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中水京林建設有限公司

湖南小型水庫除險加固工程會同縣Ⅲ標施工項目“10·11”一般車輛傷害事故調(diào)查報告

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2024年10月11日16時57分許，會同縣大丘坳水庫除險加固項目發(fā)生一起車輛傷害事故，造成梁某軍一人死亡。直接經(jīng)濟損失78萬元（不含行政處罰）。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及相關法律法規(guī)規(guī)定，2024年10月12日經(jīng)會同縣人民政府同意，成立了由縣人民政府副縣長擔任組長，縣應急管理局、縣總工會、縣公安局、縣水利局、坪村鎮(zhèn)人民政府負責同志及有關人員組成中水京林建設有限公司湖南小型水庫除險加固工程會同縣Ⅲ標施工項目“10·11”一般車輛傷害事故調(diào)查組，聘請省市工貿(mào)行業(yè)領域?qū)＜規(guī)斐蓡T參與本次事故調(diào)查，邀請縣紀委監(jiān)委參加，組成追責問責審查調(diào)查組同步開展工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、人員問詢和專家論證等，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了防范和整改措施。調(diào)查組認定，該事故為一般生產(chǎn)安全責任事故，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

(一)項目基本情況

湖南省小型病險水庫除險加固工程會同縣Ⅲ標施工由會同縣水利局以《關于會同縣告馬沖水庫除險加固工程初步設計的批復》（會水建管〔2023〕8號）、《關于會同縣快團水庫除險加固工程初步設計的批復》（會水建管〔2023〕12號）、《關于會同縣鬧溪水庫除險加固工程初步設計的批復》（會水建管〔2023〕13號）、《關于會同縣小長沖水庫除險加固工程初步設計的批復》（會水建管〔2023〕18號）、《關于會同縣大丘坳水庫除險加固工程初步設計的批復》（會水建管〔2023〕22號）、《關于會同縣白泥田水庫除險加固工程初步設計的批復》（會水建管〔2023〕23號）等文件按相關程序報建并批準建設，建設資金來自中央國債資金。

1.項目名稱: 湖南省小型病險水庫除險加固工程會同縣Ⅲ標。

2.發(fā)包人：會同縣水利水電建設服務站。

3.承包人：中水京林建設有限公司（聯(lián)合體牽頭人）、湖南博匯工程項目管理有限公司（聯(lián)合體成員方）。

4.建設地點:湖南省會同縣坪村鎮(zhèn)、馬安鎮(zhèn)、青朗鄉(xiāng)、炮團鄉(xiāng)。

5.建設規(guī)模：主要包括會同縣大丘坳、小長沖、告馬沖、鬧溪、白泥田、快團6座小型病險水庫的大壩防滲處理、溢洪道改造、防汛公路及管理房改造、輸水涵管除險加固以及附屬設施配套等。

6.工程合同價格：柒佰柒拾壹萬零陸佰肆拾陸元壹角陸分（7710646.16元）。

7.工期150日歷天。

8.合同簽訂時間：2024年4月19日。

(二)事故單位基本情況及履職情況

1.基本情況。牽頭方中水京林建設有限公司、成員單位湖南博匯工程項目管理有限公司組成聯(lián)合體進行投標，簽訂了聯(lián)合體協(xié)議，股份構成：水京林建設有限公司占69%、湖南博匯工程項目管理有限公司31%。約定職責為中永京林建設有限公司負責本項目管理，主體施工、設備材料采購及安裝等；湖南博匯工程項目管理有限公司負責部分施工內(nèi)容，并授權中永京林建設有限公司作為湖南省小型病險除險加固工程會同縣Ⅲ標施工聯(lián)合投標及履行合同的責任單位，承諾相互負法律連帶責任。2024年4月18日中標后，組成了聯(lián)合體項目部。2024年4月19日，聯(lián)合體牽頭單位中水京林建設有限公司（京林）〔2024〕19號文件，簽發(fā)了《關于成立中水京林建設有限公司湖南省小型病險水庫除險加固工程會同縣Ⅲ標施工項目部的通知》，成立了該項目部，明確履行項目施工和管理職責。

2.履職情況。中水京林建設有限公司(牽頭人)與湖南博匯工程項目管理有限公司(成員方)組成聯(lián)合體，成立了中水京林建設有限公司湖南省小型病險水庫除險加固工程會同縣Ⅲ標施工項目部。項目部成立了安全生產(chǎn)監(jiān)管機構，設置項目崗位人員。建立電工安全操作規(guī)程、電焊工安全操作規(guī)程、普通工（雜工）安全操作規(guī)程、挖掘機安全操作規(guī)程等41項操作規(guī)程；制定了安全管理獎懲等相關制度①；設立了職業(yè)病危害預防措施、安全生產(chǎn)培訓計劃、安全生產(chǎn)管理臺賬、施工危險源辨識與風險評價報告、安全生產(chǎn)文明施工安全技術措施；制定了施工技術方案，并報監(jiān)理單位批復施工。

(三)監(jiān)理單位基本情況及履職情況

?1.基本情況。湖南省懷化市水利電力咨詢監(jiān)理有限公司，法定代表人肖某；統(tǒng)一社會信用代碼：914312007170224695；企業(yè)類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；成立日期：1996年08月14日；經(jīng)營范圍：建設工程監(jiān)理、水利工程建設監(jiān)理；地址：懷化市鶴城區(qū)迎豐中路431號；登記機關：懷化市市場監(jiān)督管理局。

2.履職情況。2024年4月19日與項目業(yè)主會同縣水利建設服務站簽訂監(jiān)理合同書，負責會同縣大丘坳等16座病險水庫除險加固工程監(jiān)理工作。4月20日成立了湖南省小型水庫除險加固工程（會同縣)監(jiān)理部，由陳某方任項目總監(jiān)理工程師，趙某任項目監(jiān)理工程師，李某瑩負責大丘坳、燕子坡、告馬沖三個水庫除險加固工程的現(xiàn)場監(jiān)理。監(jiān)理部編制了《監(jiān)理規(guī)劃》《監(jiān)理實施細則》，施工期間如實記錄有《監(jiān)理日志》《安全檢查記錄》《旁站監(jiān)理值班記錄》。4月20日對大丘坳水庫下達開工批復。9月7日，批復了大丘坳水庫因天氣氣溫較高暫停施工一個月的申請。9月19日對項目部下達《關于加快施工進度的通知》和《關于加強安全生產(chǎn)的通知》等通知。10月10日，監(jiān)理部陳某方、李某瑩、楊某建與項目業(yè)主現(xiàn)場代表到大丘坳水庫進行了安全檢查，發(fā)現(xiàn)有一臺挖掘機停放在現(xiàn)場，業(yè)主現(xiàn)場代表口頭對施工方下達了加快施工進度的指令，并在巡查記錄中進行了登記。

(四)相關責任單位基本情況及履職情況

1.會同縣水利水電建設服務站（建設單位）

(1)基本情況。會同縣水利水電建設服務站，法定代表人：吳偉華；統(tǒng)一社會信用代碼：12431225MB1H214746；宗旨和業(yè)務范圍：為農(nóng)村水利水電建設提供技術支持與保障。水利水電工程、農(nóng)村安全飲水建設、水電建設、農(nóng)村小水電清理整改、水電資產(chǎn)等服務、農(nóng)村安全飲水水利技術人員培訓；經(jīng)費來源：財政補助（全額撥款）；開辦資金：10萬元；管理單位：會同縣水利局；住所：會同縣林城鎮(zhèn)建設路26號縣水利局三樓301室和401室；登記管理機關：會同縣事業(yè)單位登記管理局。

(2)履職情況。根據(jù)《水利工程建設安全生產(chǎn)管理規(guī)定》，制定了保證安全生產(chǎn)的措施方案，建立了安全生產(chǎn)管理機構，配備了安全生產(chǎn)管理人員；制定了事故隱患排查治理制度、安全過程制度方案、水利建設工程安全管理等安全生產(chǎn)管理制度。分別于施工單位、監(jiān)理單位簽訂了安全生產(chǎn)目標責任書，明確了安全生產(chǎn)責任。于5月17日召開安全技術交底會議，6月18日，9月9日、9月18日先后組織召開安全生產(chǎn)專題會議，對安全生產(chǎn)工作進行安排部署。于5月14日、22日、6月3日、7日、11日、14日，7月9日、13日、23日、26日、8月2日、25日、28日、9月4日、14日、26日、29日和10月10日分別對Ⅲ標6座水庫除險加固施工現(xiàn)場進行了安全監(jiān)督檢查。對小長沖、快團等水庫存在的安全隱患按“一單四制”要求進行了整改銷號。

2.會同縣水利局（管理單位）

（1）基本情況。會同縣水利局主要負責全縣水利建設與管理工作；組織編制和負責審查中、小（1）、小（2）型水庫基建項目建議書和可行性報告、初步設計；組織重大水利科學研究和技術推廣；依據(jù)水利行業(yè)技術質(zhì)量標準和水利工程的規(guī)程、規(guī)范組織實施并監(jiān)督。組織、指導水利設施、水域及其岸線的管理與保護；組織、指導江河、溪流、水庫、河口、灘涂范圍內(nèi)的管理；組織建設和指導水庫、水電站大壩等安全監(jiān)管。其黨組成員、副局長習某新分管水利基礎設施項目建設與管理（中小河流、水庫除險加固、主要支流、農(nóng)村小水源、灌溉建設）等工作。總工師兼水利工程質(zhì)量與運行安全監(jiān)管股股長何某分管工程質(zhì)量和安全監(jiān)督、水旱災害防御、防災減災等工作。

（2）履職情況。根據(jù)水利部安全生產(chǎn)相關規(guī)定，建立健全了安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)舉報制度和生產(chǎn)安全事故應急救援預案，印發(fā)了2024年水利安全生產(chǎn)工作要點，配備了安全生產(chǎn)管理機構和人員，對大丘坳等16座水庫除險加固工程初步設計進行了批復。定期不定期組織召開安全生產(chǎn)會議，認真落實上級關于安全生產(chǎn)工作的決策部署，扎實開展水利安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動，加強對項目法人落實安全生產(chǎn)責任的監(jiān)督檢查。分別于6月12日，8月13日9月30日對大丘坳水庫進行安全檢查。事故發(fā)生后積極主動參加事故善后處理，化解矛盾糾紛，未造成其他影響。系履職到位。

3.會同縣坪村鎮(zhèn)人民政府（系事故發(fā)生地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府）

（1）基本情況。負責依法行使政府管理和服務職能，并具體負責轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。黨委副書記、統(tǒng)戰(zhàn)委員孫某云分管黨建、統(tǒng)戰(zhàn)、政協(xié)聯(lián)絡、自然資源、住建、危房改造、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、水利、林業(yè)、畜牧、經(jīng)管等工作。

（2）履職情況。明確了安全生產(chǎn)崗位職責，定期不定期召開安全生產(chǎn)會議，全面貫徹安全生生產(chǎn)相關工作要求。政府主要領導、安全生產(chǎn)分管領導、水利工作專干每月或者特殊時期均對大丘坳水庫進行巡查，并將巡查情況建立臺賬。系履職到位。

(五)事故發(fā)生經(jīng)過

大丘坳水庫主體工程于2024年8月底完工，剩余外坡草皮種植、壩頂路面硬化及內(nèi)壩六棱塊鋪設未完成。因天氣高溫干旱不宜種植草皮的原因，施工單位于9月7日向項目業(yè)主和監(jiān)理申請暫時停工一個月（9月7日至10月8日）。停工期滿后，10月10日，監(jiān)理部總監(jiān)陳某方、現(xiàn)場監(jiān)理李某瑩、楊某建與項目業(yè)主現(xiàn)場代表到大丘坳水庫進行了安全檢查，業(yè)主現(xiàn)場代表口頭對施工方下達了加快施工進度的指令，同意其進行復工復產(chǎn)，并在巡查記錄中進行了登記。項目部負責人唐某謙于10月10日上午安排班組長楊某平做好復工準備。當天，楊某虎（經(jīng)培訓且考試合格，擁有駕駛挖掘機資格證）應楊某平的要求，將登記在自己名下挖掘機提前運到大丘坳水庫，準備11日開工。晚上20點左右，楊某平又聯(lián)系附近村民梁某遠，讓他帶一個人第二天去大丘坳水庫清理坡面雜草，準備種植草皮。10月11日7點半左右，梁某遠和同村的梁某軍一起來到大丘坳水庫工地進行雜草清理。9點左右，楊某虎來到項目工地，駕駛挖掘機對壩頂路面降低20公分作業(yè)。挖掘兩小時后，因運載渣土的車輛沒來工地，挖掘的渣土堆在路面導致無法繼續(xù)施工，楊某虎、楊某平一起到坪村吃午飯。13點左右，梁某遠、梁某軍吃完午飯來到工地，因氣溫較高，梁某遠、梁某軍脫掉外衣放在壩頂?shù)姆览藟ι虾螅M行放線、雜草清理作業(yè)。14點38分，兩人完成坡面放線工作，請示楊某平同意后，繼續(xù)在壩體斜坡進行雜草清除。15點10分左右，張某成駕駛湘N0V252自卸貨車運送六棱塊材料來到大丘坳水庫后通知了楊某平，同時喊梁某遠等人幫忙卸六棱塊。梁某遠等人因負責人不在現(xiàn)場，沒有幫忙卸貨，張某成便把車輛停在旁邊等候楊某平。15點38分，渣土運輸車輛到達大丘坳水庫，并電話告知楊某平。楊某平便催促楊某虎趕到大丘坳水庫施工，并從告馬沖水庫調(diào)遣肖某光到大丘坳水庫協(xié)助卸貨。

15點42分，楊某虎趕至大丘坳水庫施工現(xiàn)場，駕駛挖掘機進行裝廢渣土，約6分鐘后，裝滿渣土的渣土車運送渣土出去。楊某平安排挖掘機對路面進行平整，同時安排貨車司機倒車進入壩頂路面準備卸六棱塊。梁某遠、梁某軍兩人看到渣土車運送渣土出去，準備從斜坡作業(yè)面到壩頂路面幫忙卸六棱塊，梁某軍先至壩頂，去取自己放置在防浪墻上的衣服。15點56分左右，楊某平站在水庫壩頂左側(cè)指揮貨車司機倒車進入壩體路面的同時挖掘機也在進行平整壩頂路面。卸六棱塊材料的工人肖某光站在公路旁廣告牌處，發(fā)現(xiàn)防浪墻與挖掘機后左側(cè)車身擠壓了一個人，立即揚手并大聲呼喊“不要動了，出事了”。楊某平看到肖某光在招手且大聲呼喊，扭頭回去馬上跑過去查看傷者情況。挖掘機駕駛員楊某虎通過駕駛艙前面玻璃看到有人在急切地招手和大喊的動作，把挖機往右回轉(zhuǎn)了一點，停車停止作業(yè)。

(六)事故現(xiàn)場情況

1.事故地理位置。大丘坳水庫樞紐工程于1956年建成,位于沅水支流渠水河支流上，行政區(qū)劃屬湖南省會同縣坪村鎮(zhèn)高村村所轄。地理坐標為東經(jīng)109°43'05"，北緯26°57'50"，距會同縣約12km，有公路直達壩頂，大丘坳水庫是一座以灌溉為主,兼顧防洪的綜合效益的小(2)型水庫。水庫工程等別為V等，其主要建筑物為5級建筑物、次要建筑物為5級建筑物，臨時建筑物為5級建筑物。

2.現(xiàn)場勘驗情況。接事故報告后，縣公安局、縣應急管理局和坪村鎮(zhèn)人民政府有關人員對事故現(xiàn)場進行了勘驗，并對相關人員進行了詢問，縣公安局作出了排除了該起事故為刑事案件的結論。

(七)直接經(jīng)濟損失情況

事故造成1人死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB/T 6721）核定事故直接經(jīng)濟損失78萬元人民幣（含其他開支20000.00萬元、不包含行政處罰）。

(八)事故性質(zhì)類別

一般車輛傷害事故。

二、事故原因分析

(一)直接原因。梁某軍安全意識不強，冒險進入工程機械作業(yè)區(qū)域，未認真觀察現(xiàn)場條件，被挖掘機擠壓在壩頂防浪墻致死。

(二)間接原因。中水京林建設有限公司(牽頭人)與湖南博匯工程項目管理有限公司(成員方)組成的聯(lián)合體在挖掘機作業(yè)區(qū)域未設立安全警示標志和防護欄措施；交叉作業(yè)面安全員未跟班作業(yè)；壩頂路面硬化及坡面除草施工，技術員未進行安全技術交底，施工前班組長未對施工人員進行技術交底；挖掘機反光鏡失效后仍投入使用，挖掘機駕駛員在駕駛室內(nèi)操作時，視野存在一定局限性，事發(fā)當天，挖掘機左側(cè)反光鏡未打開，右側(cè)反光鏡玻璃面破損，不能有效提供視野輔助；未實施本單位全員安全教育和培訓計劃；風險辨識不全面，組織編制的《湖南省懷化市會同縣大丘坳水庫除險加固工程施工組織設計》中對施工機械管理缺失對挖掘機安全管理要求。

三、有關責任單位存在的主要問題

(一)事故單位

中水京林建設有限公司(牽頭人)與湖南博匯工程項目管理有限公司(成員方)組成聯(lián)合體存在的問題。一是單位未開展全員安全教育培訓，作業(yè)人員安全意識淡薄，梁某軍未經(jīng)過安全培訓直接上崗作業(yè)；二是挖掘機作業(yè)區(qū)域未設立安全警示標志和防護欄措施，交叉作業(yè)面專職安全員未跟班作業(yè)；三是編制的《湖南省懷化市會同縣大丘坳水庫除險加固工程施工組織設計》第8節(jié)施工機械管理中缺失對挖掘機安全管理要求。

(二)有關監(jiān)管單位

1.湖南省懷化市水利電力咨詢監(jiān)理有限公司項目總監(jiān)理、工程師：陳某方對項目部編制的《湖南省懷化市會同縣大丘坳水庫除險加固工程施工組織設計》審查不嚴，沒有發(fā)現(xiàn)其中缺失對挖掘機安全管理的內(nèi)容，于4月20日對《湖南省懷化市會同縣大丘坳水庫除險加固工程施工組織設計》進行了批復（監(jiān)理〔2024〕批復014號）。

2.會同縣水利水電建設服務站。會同縣水利水電建設服務站站長吳某華負責縣水利水電建設服務站日常工作。其對水利工地現(xiàn)場檢查不夠全面細致，未能有效督促指導施工單位防范水利建設工地作業(yè)風險，同時未督促施工單位有效落實水利工地建設管控措施。

四、對有關部門及責任人的處理建議

(一)建議不予追責人員

梁某軍安全意識不強，冒險進入工程機械作業(yè)區(qū)域，未認真觀察現(xiàn)場條件，被挖掘機擠壓在壩頂防浪墻致死。因其在此次事故中傷亡，建議不予追究責任。

(二)建議行政處罰的單位

中水京林建設有限公司(牽頭人)、湖南博匯工程項目管理有限公司(成員方)。其存在的問題：(1)挖掘機作業(yè)區(qū)域未設立安全警示標志和防護欄措施；交叉作業(yè)面安全員未跟班作業(yè)。(2)壩頂路面硬化及坡面除草施工，技術員未進行安全技術交底，施工前班組長未對施工人員進行技術交底。(3)挖掘機右側(cè)反光鏡玻璃面破損，挖掘機左側(cè)反光鏡未打開，不能有效提供視野輔助。(4)未實施本單位全員安全教育和培訓計劃，梁中軍未經(jīng)安全培訓直接上崗作業(yè)。(5)風險辨識不全面，組織編制的《湖南省懷化市會同縣大丘坳水庫除險加固工程施工組織設計》中對施工機械管理缺失對挖掘機安全管理要求。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（2021修訂）第三條第二款、第二十五條（二）項、第二十八條第一款、第三十五條、《水利工程建設安全生產(chǎn)管理規(guī)定》第十八條的規(guī)定，對此次事故的發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條（一）項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第十四條（二）項的規(guī)定，建議由縣應急管理局進行處罰。

(三)建議行政處罰的個人

1.唐某謙，中水京林建設有限公司湖南省小型病險水庫除險加固工程會同縣Ⅲ標施工項目部經(jīng)理，未實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；編制的《湖南省懷化市會同縣大丘坳水庫除險加固工程施工組織設計》第8節(jié)施工機械管理中沒有明確對挖掘機安全管理要求。對事故發(fā)生負有主要領導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條（三）（五）項。建議由縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條（一）項的規(guī)定，建議由縣應急管理局對其進行處罰。

2.袁某，中水京林建設有限公司湖南省小型病險水庫除險加固工程會同縣Ⅲ標施工項目部安全員，對交叉作業(yè)面未跟班作業(yè)，未落實本單位安全生產(chǎn)教育培訓，對事故發(fā)生負有安全監(jiān)管責任，其行為對此次的發(fā)生負有安全監(jiān)管責任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條（二）項。建議由縣應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由縣應急管理局對其進行處罰。

3.陳某方，湖南省小型病險水庫除險加固工程會同縣Ⅲ標施工項目監(jiān)理部總監(jiān)，對《湖南省懷化市會同縣大丘坳水庫除險加固工程施工組織設計》第8節(jié)施工機械管理中缺失對挖掘機安全管理要求審查不嚴。對此次事故的發(fā)生負有監(jiān)理責任，違反了《注冊監(jiān)理工程師管理規(guī)定》第二十六條（二）項的規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條（一）項的規(guī)定，建議由縣應急管理局對其進行處罰。

(四)建議追責問責的人員

吳某華，會同縣水利水電建設服務站站長，負責縣水利水電建設服務站日常工作。其對水利工地現(xiàn)場檢查不夠全面細致，未能有效督促指導施工單位防范水利建設工地作業(yè)風險，同時未督促施工單位有效落實水利工地建設管控措施。建議縣紀委監(jiān)委給予批評教育處理。

五、事故主要教訓

此次事故暴露出事故發(fā)生單位貫徹落實安全發(fā)展理念不牢、主體責任落實不到位，風險分析研判缺失、隱患排查治理不到位、安全生產(chǎn)措施不到位、安全生產(chǎn)規(guī)章制度落實不到位，從業(yè)人員培訓教育、安全責任不落實。

六、事故整改和防范措施

事發(fā)相關單位應加強自我反思，深刻認識到事故帶來的危害，充分吸取教訓，并且嚴格按照“四不放過”原則進行深刻整改。

1.加大作業(yè)人員安全教育培訓，提高作業(yè)人員安全意識和安全素質(zhì)，增強自保互保能力；加強對作業(yè)人員的日常安全教育培訓。

2.加強現(xiàn)場安全管理，根據(jù)行業(yè)要求全面落實安全措施，嚴格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)管理制度，貫徹執(zhí)行隱患排查制度，同時定期對作業(yè)現(xiàn)場進行檢查、抽查，發(fā)現(xiàn)隱患及時消除。