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會(huì)同金色生物科技有限公司“11·24”一般車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告

2024年11月24日10時(shí)24分許，會(huì)同金色生物科技有限公司發(fā)生了一起車輛傷害事故，造成江某勝1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100萬(wàn)元（不含行政處罰）。

一、事故基本情況

(一)事故發(fā)生單位基本情況及安全管理情況

事故單位基本情況。會(huì)同金色生物科技有限公司成立于2018年8月1日，注冊(cè)地位于湖南省懷化市會(huì)同工業(yè)集中區(qū)（林城鎮(zhèn)水平溪），法定代表人劉文劍。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91431225MA4PRA6P40。經(jīng)營(yíng)范圍包括食用油生產(chǎn)技術(shù)開(kāi)發(fā)、研究；食用油生產(chǎn)、加工、銷售；油茶原料的收購(gòu)；預(yù)包裝食品銷售；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)；經(jīng)營(yíng)本企業(yè)生產(chǎn)所需的原輔材料、儀器儀表、機(jī)械設(shè)備、零配件及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)；經(jīng)營(yíng)來(lái)料加工業(yè)務(wù)；油茶籽精油、油茶籽洗發(fā)水、茶籽清潔粉及油茶深加工產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售。會(huì)同金色生物科技有限公司生產(chǎn)采用季節(jié)性生產(chǎn)模式，每年10月份開(kāi)始收購(gòu)原料茶餅，由客戶安排車輛將茶餅送至?xí)鹕锟萍加邢薰緜}(cāng)庫(kù)，12月份左右開(kāi)機(jī)生產(chǎn)至次年5月左右停止生產(chǎn)。2024年下半年于10月15日開(kāi)始收購(gòu)茶餅。

(二)肇事車輛駕駛員、車輛基本情況

肇事車輛駕駛員基本情況。陳某軍：男，持B2型駕駛證，駕駛湘EB9695重型倉(cāng)柵式貨車，個(gè)體工商戶。于2022年3月11日在邵陽(yáng)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局登記辦理了營(yíng)業(yè)執(zhí)照。經(jīng)營(yíng)范圍許可項(xiàng)目:道路貨物運(yùn)輸(不含危險(xiǎn)貨物)。2022年3月21日，在邵陽(yáng)市交通運(yùn)輸局辦理了中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證，證件有效期至2026年03月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨物運(yùn)輸。事發(fā)當(dāng)天從衡陽(yáng)運(yùn)輸茶油枯餅至?xí)鹕锟萍加邢薰尽?/span>

(三)相關(guān)責(zé)任單位基本情況及安全管理履職情況

    1.會(huì)同農(nóng)業(yè)農(nóng)村局（系事故發(fā)生單位行業(yè)主管單位）

會(huì)同縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局負(fù)責(zé)農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)督管理。承擔(dān)提升農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全水平的責(zé)任，依法開(kāi)展農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)布有關(guān)農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全狀況信息，負(fù)責(zé)農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)；貫徹執(zhí)行農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，負(fù)責(zé)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)基因生物安全監(jiān)督管理和農(nóng)業(yè)植物新品種保護(hù)；會(huì)同有關(guān)部門貫徹執(zhí)行農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，參與制定農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全地方標(biāo)準(zhǔn)并指導(dǎo)實(shí)施；指導(dǎo)農(nóng)業(yè)檢驗(yàn)檢測(cè)體系建議和工作考核；依法實(shí)施符合安全標(biāo)準(zhǔn)的農(nóng)產(chǎn)品認(rèn)證和監(jiān)督管理；組織農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量安全的監(jiān)督管理；負(fù)責(zé)畜禽屠宰的監(jiān)督管理。

2.會(huì)同產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)(系事故發(fā)生地)

會(huì)同產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)（曾用名：會(huì)同工業(yè)集中區(qū)管理委員會(huì)）成立于2023年5月31日；?地址：湖南會(huì)同連山工業(yè)園標(biāo)準(zhǔn)化廠房12棟1樓；經(jīng)費(fèi)來(lái)源：全額撥款；舉辦單位：會(huì)同縣人民政府；管理登記單位：會(huì)同縣事業(yè)單位登記管理局。園區(qū)安全生產(chǎn)主要職責(zé)是負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理和環(huán)境保護(hù)工作，確保園區(qū)內(nèi)的安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)符合相關(guān)法律法規(guī)要求。

3.會(huì)同縣會(huì)同縣商務(wù)科技和工業(yè)和信息化局(系事故發(fā)生單位監(jiān)管單位)

會(huì)同縣商務(wù)科技和工業(yè)和信息化局主要負(fù)責(zé)工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)管理，指導(dǎo)督促重點(diǎn)行業(yè)安全隱患排查治理，督促工業(yè)企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。

4.會(huì)同縣應(yīng)急管理局（系事故發(fā)生單位綜合監(jiān)管單位）

其主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)各部門應(yīng)對(duì)安全生產(chǎn)類、自然災(zāi)害類等突發(fā)事件和綜合防災(zāi)減災(zāi)救災(zāi)工作，并承擔(dān)縣安委會(huì)日常工作，承擔(dān)全縣礦山安全生產(chǎn)專業(yè)委員會(huì)日常工作，承擔(dān)縣危險(xiǎn)化學(xué)品、環(huán)保油、煙花爆竹安全生產(chǎn)專業(yè)委員會(huì)工作，對(duì)全縣工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)實(shí)施綜合監(jiān)管。黨委書記、局長(zhǎng)黃某波負(fù)責(zé)全面工作，副局長(zhǎng)肖某付負(fù)責(zé)分管工貿(mào)領(lǐng)域安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，工貿(mào)股股長(zhǎng)唐某負(fù)責(zé)工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)具體監(jiān)管工作。

(四)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年11月22日,貨車司機(jī)陳某軍駕駛重型倉(cāng)柵式貨車送貨在衡陽(yáng)后，登陸找貨平臺(tái)運(yùn)滿滿APP，看到衡陽(yáng)市衡東縣霞流鎮(zhèn)掛的送貨單，需送貨油茶餅到懷化市會(huì)同縣的會(huì)同金色生物科技有限公司，陳某軍接單后于11月23日下午3點(diǎn)左右出發(fā)，晚上24時(shí)左右到達(dá)了會(huì)同金色生物科技有限公司，因時(shí)間太晚，便把車停在會(huì)同金色生物科技有限公司南側(cè)廠外公路旁休息。

11月24日上午7時(shí)左右，陳某軍駕駛裝有茶餅的貨車在會(huì)同金色生物科技有限公司外面停車排隊(duì)等候進(jìn)入廠區(qū)卸貨；10時(shí)10分，江某勝?gòu)牟杌搨}(cāng)庫(kù)一側(cè)步行，進(jìn)入會(huì)同金色生物科技有限公司廠區(qū)道路，在廠區(qū)道路和倉(cāng)庫(kù)附近來(lái)回行走，并在附近與人攀談，了解自己采購(gòu)的貨物收貨情況；10時(shí)22分，陳某軍看到預(yù)處理車間內(nèi)的車輛卸完貨后，從車間出來(lái)去往停車位置開(kāi)車。當(dāng)時(shí)，會(huì)同金色生物科技有限公司安全管理人員龍某富與江某勝在茶粨倉(cāng)庫(kù)西北側(cè)路口旁聊天；10時(shí)23分，陳某軍駕駛的貨車右側(cè)撞擊到江某勝后背，江某勝向車輛左側(cè)倒下；10時(shí)24分，陳某軍下車查看，發(fā)現(xiàn)貨車左前輪第二個(gè)輪子下面壓了一個(gè)人，前額及枕部見(jiàn)顱骨破裂，前額及枕部見(jiàn)顱骨破裂。

(五)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

1.事故地理位置。會(huì)同金色生物科技有限公司位于湖南省懷化市會(huì)同工業(yè)集中區(qū)（林城鎮(zhèn)水平溪），貨物通道出入口位于公司東面，貨物運(yùn)輸車輛進(jìn)入廠區(qū)，入口正前方約30米處呈十字路口，原料倉(cāng)庫(kù)位于十字路口東北面，茶粨倉(cāng)庫(kù)位于十字路口東南面，萃取車間位于十字路口西南面，預(yù)處理車間位于十字路口西北面。單位內(nèi)部主通道為水泥路面完好，預(yù)處理車間與原料倉(cāng)庫(kù)之間可行道路寬7.2m。距縣城及林城鎮(zhèn)人民政府約2km，距會(huì)同縣產(chǎn)業(yè)園區(qū)約9km，交通方便。

2.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況。接事故報(bào)告后，縣公安局、縣商科工信局、縣應(yīng)急管理局和林城鎮(zhèn)人民政府有關(guān)人員對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了詢問(wèn)，排除了該起事故為刑事案件的可能。

(六)人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.傷亡人員基本情況。江某勝：男，住會(huì)同縣林城鎮(zhèn)東門街居委會(huì)中心街。系會(huì)同金色生物科技有限公司客戶，經(jīng)常采購(gòu)茶餅等原料至該公司，事發(fā)當(dāng)天在該公司協(xié)調(diào)、了解其收購(gòu)的原材料到貨情況。

2.根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 6721）核定事故直接經(jīng)濟(jì)損失100萬(wàn)元（不含行政處罰）。

(七)事故性質(zhì)類別

一般車輛傷害事故。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

(一)事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況。事故發(fā)生后，會(huì)同金色生物科技有限公司的現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員、主要負(fù)責(zé)人均按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)向縣產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)、縣公安局、縣公安交通管理中心、縣應(yīng)急指揮中心進(jìn)行了報(bào)告。

(二)事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況。2024年11時(shí)3分，縣“120”救扶人員趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)被碾壓人員現(xiàn)場(chǎng)診斷：患者前額及枕部見(jiàn)顱骨破裂，腦組織外露，現(xiàn)場(chǎng)遺留大量腦組織，宣告患者死亡。

(三)善后處置情況。2024年12月2日，經(jīng)林城鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)工作人員的主持下，公司法定代表人、駕駛員委托人與死者家屬代表達(dá)成賠償意見(jiàn)并簽訂了賠償協(xié)議，且賠償款一次性到位。

(四)事故應(yīng)急處置評(píng)估。事故發(fā)生后，事故發(fā)生單位會(huì)同金色生物科技有限公司的現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員、主要負(fù)責(zé)人均按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)向相關(guān)職能部門進(jìn)行了報(bào)告。接報(bào)告后，會(huì)同產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)、縣公安局、縣應(yīng)急管理局、縣商科工信局、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、林城鎮(zhèn)人民政府派員參與事故救援工作。事故信息報(bào)送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，現(xiàn)場(chǎng)處置措施得當(dāng)，開(kāi)展有序，在事故應(yīng)急處置中未發(fā)生次生事故，救援指揮工作人員無(wú)失職、瀆職情形。經(jīng)評(píng)估，此次事故應(yīng)急處置得當(dāng)，應(yīng)急措施到位，應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)。

三、事故原因分析

(一)直接原因。

1.陳某軍駕駛貨運(yùn)車輛，在公司內(nèi)道路十字路口車輛右轉(zhuǎn)時(shí)，未仔細(xì)觀察周邊環(huán)境，確保行車安全，碰撞行人江某勝倒地被車輪碾壓致死，是本次車輛傷害事故發(fā)生的直接原因。

2.江某勝作為具有完全民事能力的自然人，安全意識(shí)不強(qiáng)，在有貨運(yùn)車輛頻繁出入的廠區(qū)道路十字路口中間行走、停留，是造成本次車輛傷害事故的直接原因。

(二)間接原因。

1.會(huì)同金色生物科技有限公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未建立健全并落實(shí)本單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員未取得相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)合格資質(zhì)。

2.會(huì)同金色生物科技有限公司對(duì)進(jìn)倉(cāng)庫(kù)卸車車輛安排不合理，多臺(tái)車輛同時(shí)進(jìn)出倉(cāng)庫(kù)區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人員協(xié)調(diào)指揮。

3.貨運(yùn)車輛頻繁出入的廠區(qū)道路未設(shè)安全警示標(biāo)志。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

      (一)事故單位

會(huì)同金色生物科技有限公司。一是未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未建立健全并落實(shí)本單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員未取得相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)合格資質(zhì)；二是會(huì)同金色生物科技有限公司對(duì)進(jìn)倉(cāng)庫(kù)卸車車輛安排不合理，多臺(tái)車輛同時(shí)出入倉(cāng)庫(kù)區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)未安排人員協(xié)調(diào)指揮。三是貨運(yùn)車輛頻繁出入的廠區(qū)道路未設(shè)安全警示標(biāo)志。

      (二)有關(guān)監(jiān)管單位

會(huì)同產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)。履行貨運(yùn)車輛運(yùn)輸管理風(fēng)險(xiǎn)防范督促指導(dǎo)職責(zé)不夠細(xì)致。雖然對(duì)企業(yè)僅貨運(yùn)車輛運(yùn)輸管理安全防范工作進(jìn)行了安排部署，并將相關(guān)要求及時(shí)傳達(dá)會(huì)同金色生物科技有限公司，但后續(xù)督促指導(dǎo)欠缺，日常巡查檢查不深入細(xì)致，未及時(shí)督促企業(yè)排查貨運(yùn)車輛運(yùn)輸風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)管控措施。

五、對(duì)有關(guān)部門及責(zé)任人的處理建議

(一)建議不予追責(zé)人員

江某勝，男，事故單發(fā)生單位合作客戶，安全意識(shí)淡薄，在有貨運(yùn)車輛頻繁出入的廠區(qū)道路十字路口中間行走、停留。鑒于其在此次事故中死亡，建議不予追責(zé)。

(二)建議行政處罰的單位

會(huì)同金色生物科技有限公司。1.未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，未建立健全并落實(shí)本單位的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員未取得相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)培訓(xùn)合格資質(zhì)；2.會(huì)同金色生物科技有限公司對(duì)進(jìn)倉(cāng)庫(kù)卸車車輛安排不合理，多臺(tái)車輛同時(shí)出入倉(cāng)庫(kù)區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)未安排人員協(xié)調(diào)指揮；3.貨運(yùn)車輛頻繁出入的廠區(qū)道路未設(shè)安全警示標(biāo)志。

（三）建議追究刑事責(zé)任的個(gè)人

 陳某軍，男，駕駛員。駕駛貨運(yùn)車輛，在公司內(nèi)道路十字路口車輛右轉(zhuǎn)時(shí)，違反駕駛操作規(guī)程，未仔細(xì)觀察周邊環(huán)境，確保行車安全，碰撞行人江賢勝倒地被車輪碾壓致死，對(duì)此次事故的發(fā)生，負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪移送公安機(jī)關(guān)。

(四)建議行政處罰的個(gè)人

1.劉某劍，男，會(huì)同金色生物科技有限公司法定代表人。其履行企業(yè)第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未督促公司員工落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未督促公司對(duì)全員安全教育和培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

2.龍某富，男，系安全員。其作為公司安全生產(chǎn)管理人員，未具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，未組織對(duì)全員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

（四）建議移送縣紀(jì)委監(jiān)委追究責(zé)任人員

侯某，男，會(huì)同產(chǎn)業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)管理委員會(huì)企業(yè)服務(wù)部安全專干。對(duì)會(huì)同金色生物科技有限公司的貨運(yùn)車輛運(yùn)輸管理安全防范工作不到位。末有效督促該公司及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)貨運(yùn)車輛運(yùn)輸作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患，工作不夠深入細(xì)致。

六、事故主要教訓(xùn)

事發(fā)相關(guān)單位應(yīng)加強(qiáng)自我反思，深刻認(rèn)識(shí)到事故帶來(lái)的危害，充分吸取教訓(xùn)，并且嚴(yán)格按照“四不放過(guò)”進(jìn)行深刻整改。

一是安全發(fā)展理念樹(shù)立不牢。會(huì)同金色生物科技有限公司要末建立健全公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；厘清職責(zé)并落實(shí)到位，履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

二是安全生產(chǎn)責(zé)任壓得不實(shí)。對(duì)外來(lái)車輛及外來(lái)人員的安全管理末完善相關(guān)方安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)外來(lái)人員的安全培訓(xùn)、告知。末規(guī)范車輛裝卸安全管理，對(duì)卸料過(guò)程實(shí)施專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理。

 三是安全隱患排查不力。對(duì)進(jìn)倉(cāng)庫(kù)卸車車輛安排不合理，多臺(tái)車輛同時(shí)進(jìn)出倉(cāng)庫(kù)區(qū)，無(wú)人在現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)指揮。對(duì)貨運(yùn)車輛出入的主要廠區(qū)道路末設(shè)立醒目的安全警示標(biāo)志。

七、事故防范和整改措施建議

（一）進(jìn)一步強(qiáng)化安全管理。切實(shí)壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，督促企業(yè)扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，真正樹(shù)牢員工的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。一是加大全員培訓(xùn)力度，提高作業(yè)人員安全意識(shí)和安全素養(yǎng)，增強(qiáng)自保互保能力。二是加強(qiáng)對(duì)貨運(yùn)車輛運(yùn)輸管理的管控，切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。三是開(kāi)展企業(yè)安全生產(chǎn)制度落實(shí)情況大排查，督促企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)管理制度并督促嚴(yán)格執(zhí)行到位，防止制度流于形式。

（二）進(jìn)一步強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)整治。立足于“防”，著手于“治”，通過(guò)扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大排查，真正發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，解決隱患。一是督促企業(yè)建立風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)臺(tái)賬，定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)排查，督促企業(yè)將各類較大風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)上墻。二是督促企業(yè)做好危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)標(biāo)識(shí)標(biāo)記，時(shí)刻加強(qiáng)警示提醒。三是加強(qiáng)隱患的交辦整改，充分吸取事故教訓(xùn)。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法。進(jìn)一步加大對(duì)安全生產(chǎn)違法行為的執(zhí)法檢查力度，對(duì)無(wú)證作業(yè)、違規(guī)作業(yè)的，一律予以行政處罰，真正做到防微杜漸，防患于未然。

（四）進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳教育。通過(guò)典型案例來(lái)教育企業(yè)，警示群眾。通過(guò)以案說(shuō)“法”，以案示警，不斷增強(qiáng)企業(yè)和員工的主體安全意識(shí)。綜合監(jiān)管部門、行業(yè)監(jiān)管部門和屬地監(jiān)管部門共同發(fā)力，持續(xù)開(kāi)展典型案例警示通報(bào)，做好安全作業(yè)、文明作業(yè)的宣傳引導(dǎo)。