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會同縣醫(yī)療保障局2020年工作方案

2020年是全面建成小康社會的決勝之年、是“十三五”規(guī)劃的收官之年，也是全縣醫(yī)療保障工作全面發(fā)力之年。為全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，中央、省委、市委、縣委經(jīng)濟工作會議精神，會同縣醫(yī)療保障局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅定不移貫徹新發(fā)展理念，進一步深化醫(yī)療保障制度改革，不斷提高醫(yī)療保障治理能力，堅持保基本、可持續(xù)、全覆蓋，堅持“盡力而為、量力而行”，切實增強人民群眾獲得感，為建設(shè)會同新面貌獻計出力。

一、積極落實“一個統(tǒng)籌”

扎實推進醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌工作。高度統(tǒng)一思想，提高政治自覺和行動自覺，認真貫徹中央關(guān)于醫(yī)療保障體制改革精神，嚴(yán)格落實省、市關(guān)于實施醫(yī)療保障基金“市級統(tǒng)籌”安排部署，積極主動開展工作。對縣財政部門、困難企業(yè)拖欠城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金情況進行核查核實，全面摸清我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、生育基金統(tǒng)籌收支情況，確保市級統(tǒng)籌平穩(wěn)推進。全面落實上級下發(fā)的基本醫(yī)療保險和生育保險統(tǒng)籌實施辦法，建立健全我縣管理制度，加強醫(yī)保基金收支預(yù)算管理、協(xié)議服務(wù)（醫(yī)藥）機構(gòu)監(jiān)督管理、醫(yī)療費用支出控制等有關(guān)工作。

二、突出抓牢兩個重點

1.突出抓牢脫貧攻堅。落實困難群眾參保分類資助政策,加強動態(tài)監(jiān)測和精準(zhǔn)參保，確保將貧困人口納入基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障范圍,按照“全覆蓋”要求確保“四類對象”參保率達100％，參保費用按政策標(biāo)準(zhǔn)補貼到位率達100％；落實貧困人口住院醫(yī)療保障政策，確保貧困人口縣域內(nèi)住院綜合保障后實際報銷比例達到85%，在年度支付限額內(nèi)特慢病個人實際報銷比例達80％、高血壓糖尿病門診醫(yī)療費用個人實際報銷比例達70％，43種特慢病門診醫(yī)療救助政策落實到位；繼續(xù)做好“一站式”結(jié)算工作，“一站式”結(jié)算資金到位率100%。堅持基本制度標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)治理過度保障，有序做好與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的相關(guān)銜接，確保醫(yī)保扶貧成果經(jīng)得起歷史檢驗。同時做好后盾幫扶和結(jié)對幫扶工作，在2019年脫貧的基礎(chǔ)上，進一步鞏固提升。

2.突出抓牢基金監(jiān)管。始終把打擊欺詐騙保作為我縣醫(yī)保系統(tǒng)首要政治任務(wù)，在對2019年度省、市局交辦飛行檢查問題線索復(fù)核的基礎(chǔ)上，及時追回醫(yī)保基金，依法處罰到位。繼續(xù)對2019年省級飛行檢查未涉及的醫(yī)藥機構(gòu)開展打擊欺詐騙保專項檢查和依照協(xié)議從嚴(yán)管理，嚴(yán)格依法依規(guī)（依從協(xié)議）處理到位。

完善行政執(zhí)法流程和行政執(zhí)法文書，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法。有序推進基金監(jiān)管長效機制建設(shè)，不斷完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議履約管理，強化智能監(jiān)控制度，健全舉報獎勵制度，建立健全監(jiān)管信用評價體系。進一步規(guī)范舉報線索受理、辦理、反饋機制，加強與衛(wèi)健、公安、市監(jiān)等部門的溝通聯(lián)動，形成監(jiān)管合力。加強監(jiān)管能力建設(shè)，建立監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)體系，開展監(jiān)管隊伍培訓(xùn)。組織開展基金監(jiān)管宣傳活動，加強輿論引導(dǎo)和正面宣傳，及時發(fā)布打擊欺詐騙保成果，曝光典型案例，形成震懾作用。

三、全力抓實三項措施

1.抓實藥品、耗材目錄管理。根據(jù)國家、省、市醫(yī)保局有關(guān)部署，全面落實新版藥品和醫(yī)用耗材目錄管理。做好新版醫(yī)保藥品目錄落地，落實國家談判藥品的掛網(wǎng)、報銷等工作要求，執(zhí)行談判藥品進醫(yī)院，并納入?yún)f(xié)議管理。認真做好醫(yī)院制劑納入醫(yī)保用藥范圍的上報工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

2.完善支付方式。完善醫(yī)保支付機制，重點推進醫(yī)療費用總額預(yù)算管理。推進多元復(fù)合式支付方式改革，抓好按病種付費政策落地。按照上級文件精神部署和要求，繼續(xù)擴大按病種付費的病種數(shù)量，在原106個單病種的基礎(chǔ)上，新增54個病種，進一步完善按病種收付費標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范我縣定點服務(wù)協(xié)議管理，建立定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核機制。嚴(yán)格執(zhí)行國家談判藥品的醫(yī)保支付政策。

3.推進放管服改革。深入推進“放管服”改革，提升“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)水平，進一步簡化辦理事項，優(yōu)化營商環(huán)境，提升群眾滿意度；推進醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化，規(guī)范經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，實施統(tǒng)一的醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項和辦事指南。認真做好辦理程序和提交材料的公示告知和事項公開，確保群眾“一件事一次辦”；加快推進服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，讓群眾“少跑腿”“零跑腿”；扎實做好異地就醫(yī)結(jié)算工作，落實異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算接入比例，基本實現(xiàn)符合條件的跨省異地就醫(yī)患者在所有定點醫(yī)院住院能直接結(jié)算；優(yōu)化服務(wù)措施，縮短異地非定點醫(yī)院住院報銷時長，解決群眾愁心事。

四、確保“四項政策”執(zhí)行到位

1.確保醫(yī)保基金征繳和醫(yī)保關(guān)系接續(xù)政策執(zhí)行到位。根據(jù)市局有關(guān)工作要求，全面落實全縣參保計劃，進一步加強與稅務(wù)、財政等有關(guān)部門的數(shù)據(jù)共享、協(xié)調(diào)溝通，加大參保宣傳力度，形成工作合力，鞏固參保率，認真做好企業(yè)和靈活就業(yè)人員的參保和繳費職能劃轉(zhuǎn)工作，全力完成醫(yī)保關(guān)系的接續(xù)管理，抓緊做好數(shù)據(jù)清理核實。

2.確保醫(yī)療救助托底政策執(zhí)行到位。待《湖南省醫(yī)療救助實施辦法》出臺后，根據(jù)省、市部署要求，結(jié)合我縣實際研究制定，建立健全辦理程序，精準(zhǔn)執(zhí)行救助機制，加強醫(yī)療救助托底保障，實現(xiàn)一站式結(jié)算服務(wù)。繼續(xù)抓好城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌、大病保險、“兩病”門診用藥保障政策的貫徹落實，做好落實情況監(jiān)測、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、考核評估等工作。

3.確保醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策執(zhí)行到位。按照省、市醫(yī)保政策，穩(wěn)妥有序執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。執(zhí)行懷化市公立醫(yī)療機構(gòu)部分醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整實施方案。推進做好取消耗材加成后各級公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整和執(zhí)行情況的日常監(jiān)管。

4.確保落實藥品和醫(yī)用耗材采購政策執(zhí)行到位。全面落實國家中選藥品集中采購和使用的相關(guān)服務(wù)工作，讓老百姓用上降價后的藥品。加強帶量采購中選藥品使用情況監(jiān)測監(jiān)管，及時調(diào)度工作進展，上報工作情況。推進醫(yī)藥貨款在線結(jié)算，做好基金預(yù)付、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制訂、醫(yī)保總額預(yù)算管理、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理等協(xié)同工作。

五、扎實推進“五項工作”

1.做好新冠肺炎疫情防控工作。根據(jù)習(xí)近平總書記關(guān)于新冠肺炎疫情防控的重要批示指示精神以及中央、省、市、縣委疫情防控的部署要求，堅決落實我局和所聯(lián)系社區(qū)（村、組）的人員排查和防疫管控工作；為保障參保群眾和服務(wù)場所人員安全積極優(yōu)化疫情防控期間的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作，主動采取“五辦”（“網(wǎng)上辦”“及時辦”“延期辦”“便民辦”“放心辦”）等便民措施，推行網(wǎng)上辦公和“不見面”服務(wù)；對新冠肺炎確診的患者住院發(fā)生的醫(yī)療費用按照基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等規(guī)定進行支付，對確診或疑似異地就醫(yī)患者醫(yī)保支付的費用先行墊付，并做好異地就醫(yī)參保患者信息記錄和醫(yī)療費用記賬；加大定點醫(yī)院保障力度，做好經(jīng)費預(yù)安排，保證醫(yī)院治療無經(jīng)費壓力。

2.做好黨建、黨風(fēng)廉政建設(shè)、意識形態(tài)和統(tǒng)戰(zhàn)工作。一是全面夯實黨建基礎(chǔ)，加強黨風(fēng)廉政建設(shè)。鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”的主題教育成果，通過理論學(xué)習(xí)、現(xiàn)場教學(xué)、專家授課、革命傳統(tǒng)教育等多種方式，借助“學(xué)習(xí)強國”“干部網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)院”等學(xué)習(xí)平臺，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想，尤其是習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要論述和指示批示、黨的十九大及十九屆二中、三中、四中全會精神，自覺用以武裝頭腦、指導(dǎo)實踐、推動工作；全面落實“三會一課”制度，推進支部“五化”建設(shè)，積極開展結(jié)對幫扶和黨建共建。充分發(fā)揮基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。扎實開展警示教育，織緊織密制度籠子，堵塞管理漏洞，做到用制度管人管事，牢牢守住廉政底線；持續(xù)正風(fēng)肅紀(jì)，深入貫徹落實中央八項規(guī)定精神，完善糾治“四風(fēng)”長效機制，加大對重點崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，開展醫(yī)保公職人員在醫(yī)藥行業(yè)參股自查、清理工作，開展醫(yī)療保障領(lǐng)域“群眾煩心事”治理行動，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)行為，堅決整治群眾身邊的腐敗和作風(fēng)問題。二是切實強化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，不斷健全意識形態(tài)及網(wǎng)絡(luò)意識形態(tài)工作機制。嚴(yán)格落實意識形態(tài)工作責(zé)任制，切實擔(dān)負起意識形態(tài)及網(wǎng)絡(luò)意識形態(tài)第一責(zé)任人責(zé)任和黨組班子“一崗雙責(zé)”，進一步完善信息發(fā)布審核、輿情應(yīng)急處置機制，不斷夯實我局主流輿論陣地，引導(dǎo)教育干部職工注意言行舉止，堅定政治立場；進一步加強網(wǎng)評員隊伍建設(shè)，做好輿情管控，實現(xiàn)談心談話全覆蓋，聽取干部心聲，解決干部疑惑，化解內(nèi)部矛盾。三是突出思想引領(lǐng)，強化統(tǒng)戰(zhàn)工作意識。深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于加強和改進統(tǒng)一戰(zhàn)線工作的重要思想，推進縣委關(guān)于統(tǒng)戰(zhàn)工作的部署和安排，以真知真信真行增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”。開展向黨外代表人士、中國特色社會主義建設(shè)者、先進典型學(xué)習(xí)活動，引導(dǎo)統(tǒng)戰(zhàn)人員積極參與醫(yī)療保障工作，凝心聚力服務(wù)全縣發(fā)展大局。

3.做好掃黑除惡、“三城同創(chuàng)”、平安建設(shè)、信息化建設(shè)等工作。一是深入開展掃黑除惡斗爭。及時召開局黨組會傳達學(xué)習(xí)和研究部署上級掃黑除惡工作要求；全面加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)涉黑涉惡線索的摸排，全面治理欺詐騙保等醫(yī)藥行業(yè)亂象。二是全面落實“三城同創(chuàng)”任務(wù)。進一步建立健全“三城同創(chuàng)”相關(guān)制度，按照縣級要求，繼續(xù)做好我局交通執(zhí)勤、社區(qū)幫扶、醫(yī)保宣傳等系列志愿服務(wù)活動，積極開展省級文明單位創(chuàng)建工作。三是全力做好平安建設(shè)工作。全面壓實平安建設(shè)工作責(zé)任，認真處理群眾來信來訪，全面落實安全生產(chǎn)、綜治維穩(wěn)工作。四是深入推進信息化建設(shè)。嚴(yán)格按照國家規(guī)定的時間任務(wù)節(jié)點，組織開展基礎(chǔ)數(shù)據(jù)清洗及云集中，全面推廣醫(yī)保電子憑證工作，按照市局統(tǒng)一部署，力爭年底前完善我縣醫(yī)保信息化平臺，全面完成國家15項信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)維護工作。

4.做好隊伍建設(shè)及宣傳法制工作。一是加大人才培養(yǎng)力度。制定培訓(xùn)計劃，積極組織干部職工參加各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)，盡快培養(yǎng)一批“提筆能寫、開口能說、問策能對、遇事能干”的業(yè)務(wù)骨干。二是加快事業(yè)單位改革步伐。做好醫(yī)療保障事務(wù)中心崗位設(shè)置、人員安排、干部梯隊建設(shè)等各項工作。三是加強隊伍建設(shè)。以提升服務(wù)為重點、以群眾滿意為標(biāo)準(zhǔn)、以開展“讓黨中央放心、讓人民群眾滿意”模范機關(guān)創(chuàng)建為抓手，全面加強行風(fēng)建設(shè)，深入開展行風(fēng)建設(shè)專項評價，不斷加強我縣醫(yī)療保障工作規(guī)范化管理和文明化服務(wù)，努力打造與新時代醫(yī)保公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)隊伍。四是強化政務(wù)公開和醫(yī)保宣傳。加快單位網(wǎng)站建設(shè)步伐，通過報紙、網(wǎng)站、微信公眾號積極宣傳醫(yī)保惠民政策和為民解難題、辦實事的生動事例，加大政務(wù)公開工作力度，認真做好全縣醫(yī)療保障“十四五”專項規(guī)劃編制工作，全面規(guī)范案件辦理文書，不斷完善行政執(zhí)法和處罰程序規(guī)定，做好規(guī)范性文件的審查、清理以及行政應(yīng)訴等工作，開展醫(yī)療保障法制宣傳和普法教育。

5.推動改革創(chuàng)新。積極推進中醫(yī)門診醫(yī)療保障改革，擴大門診報銷病種范圍；完善支付體系建設(shè)，推動醫(yī)藥結(jié)算服務(wù)向村、社區(qū)下沉；加大對縣內(nèi)醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)、扶持力度，為打造優(yōu)質(zhì)“會同醫(yī)療”作出應(yīng)有的努力。

                               會同縣醫(yī)療保障局

                               2020年3月 31日