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會同縣醫(yī)保局2019年工作情況匯報?????

會同縣醫(yī)療保障局

2019年，醫(yī)療保障局在縣委、縣政府的堅強領(lǐng)導和縣人大的監(jiān)督指導下，堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，嚴守醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和制度，緊緊圍繞服務我縣經(jīng)濟社會發(fā)展大局和實現(xiàn)“安全、待遇、改革、服務”目標，奮力拼搏、主動作為，保障了醫(yī)保工作高效有序運轉(zhuǎn)，為全縣經(jīng)濟平穩(wěn)發(fā)展、社會和諧穩(wěn)定、民生福祉改善做出了積極貢獻。現(xiàn)就我縣醫(yī)療保障工作情況匯報如下：

????一、以機構(gòu)改革為契機，抓好班子隊伍建設

根據(jù)中央、省、市機構(gòu)改革任務要求和縣委安排，會同縣醫(yī)保局于3月28日正式掛牌成立，成立后黨的政治建設，落實全面從嚴治黨要求，壓緊壓實“兩個責任”。增強“四個意識”，堅定?“四個自信”，堅決做到“兩個維護”，全面落實意識形態(tài)工作責任，牢牢把握意識形態(tài)工作主導權(quán)，密切黨群干群關(guān)系。有序推進職能劃轉(zhuǎn)，確保相關(guān)工作有序推進。

狠抓作風建設，努力提升窗口服務質(zhì)量。開展“精準優(yōu)化服務”專項行動和積極推進“放管服”、“四辦服務”（馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦）。深化醫(yī)療服務價格改革，優(yōu)化醫(yī)保服務流程。

全面排查醫(yī)保系統(tǒng)廉政風險點，強化監(jiān)督制約，加強對關(guān)鍵少數(shù)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵崗位的監(jiān)督，防范黨風廉政風險，召開醫(yī)保系統(tǒng)廉政談話，上廉政黨課，增強全局干部職工為民服務意識，提高黨性修養(yǎng)，樹立良好形象，鍛造政治過硬、業(yè)務精湛、作風優(yōu)良、清正廉潔、群眾滿意的干部隊伍。

二、以規(guī)范運行和加強監(jiān)管為核心，確保醫(yī)保工作穩(wěn)步推進

（一）切實保障醫(yī)保基金收支平穩(wěn)。從全縣情況來看，參保覆蓋率高，擴面有序推進；基金征繳穩(wěn)步提升，基金支出運行安全規(guī)范；基本醫(yī)療統(tǒng)籌和個人賬戶累計稍有結(jié)余。為全市少數(shù)幾個醫(yī)保基金運行平穩(wěn)、保障到位的縣區(qū)之一。

2019年基金收支情況：??????????????????單位：人、萬元

截至2019年12月底，全縣城鄉(xiāng)居民參合人數(shù)為308957人，參合率為97.19%。2019年人均籌資標準為740元（其中中央及地方財政配套人均520元，參合居民個人繳納220元）,本年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金應籌資22983萬元，已全部征繳入庫。

(二）逐步延展醫(yī)療救助扶持范圍。城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員“一站式”醫(yī)療救助范圍不斷擴大。截至2019年12月底，全縣城鄉(xiāng)居民住院和門診醫(yī)療救助7752?人次，支付救助資金495.8832萬元。其中：

住院醫(yī)療救助4288人次（扶貧“一站式”救助2713人次，特困、低保人員“一站式”救助1313人次，填表審批救助262人次），住院醫(yī)療救助資金342.325萬元（扶貧“一站式”救助163.135萬元，特困、低保人員救助110.63萬元，填表審批救助68.56萬元）；

門診醫(yī)療救助3464人次（扶貧“一站式”救助3036人次，透析病人專項救助428人次），門診醫(yī)療救助資金153.5582萬元(扶貧“一站式”救助60.4382萬元，透析病人專項救助93.12萬元）。

（三）不斷擴大職工參保人群覆蓋面。全縣職工基本醫(yī)療保險實征5610.45萬元，生育保險費實征246.81萬元,大病互助費完成196.75萬，完成單位新增參保補繳基金及退休人員補繳基金108萬元。全年共完成四百多個單位（企業(yè)）的工資基數(shù)審核變更，二千多人次的個人信息異動,新增參保擴面人數(shù)達679人。在人員、時間緊張的情況下，走訪所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)站所合并后，退休人員基本醫(yī)療應補繳的情況，及時將補繳基金情況進行統(tǒng)計、通知、催收，完成提前退休人員補繳基金68萬元，做到了基金的應收盡收。

（四）依照政策提高保障水平。嚴格執(zhí)行和落實醫(yī)療保障政策，不斷提高參保人員醫(yī)保待遇水平。目前，職工醫(yī)保的最高支付限額達到40萬元，居民醫(yī)保的最高支付限額為45萬元。將目錄外的51種特殊藥品納入醫(yī)保支付范圍，新增醫(yī)保支付藥品1293種,參保患者的大病待遇得到了有力保障。城鄉(xiāng)居民大病保險支付比例提高5個百分點,統(tǒng)一大病保險合規(guī)醫(yī)療范圍 ，貧困人員大病起付線降低5０％，支付比例提高5個百分點，取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

（五）積極強化醫(yī)療保障服務。職工醫(yī)療保險：住院共結(jié)算5513人次，統(tǒng)籌支付2517.3萬元，大病支付134.7萬元；特殊門診共結(jié)算2530人次，統(tǒng)籌支付213.5萬元，大病支付0.3萬元；門診結(jié)算29793人次，支付182.9萬元；購藥結(jié)算151249人次，支付2625萬元。生育保險共結(jié)算304人次，統(tǒng)籌支付82.5萬元。生育津貼共結(jié)算124人次，統(tǒng)籌支付234.3萬元。

???離休老干住院共結(jié)算23人次，報銷42.6萬元；門診結(jié)算105人次，報銷6.6萬元。1-6級傷殘軍人住院共結(jié)算29人次， 報銷98.5萬元；門診結(jié)算574人次，報銷19萬元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險：住院共結(jié)算94442人次，總費用38269萬元，統(tǒng)籌支付20505萬元，大病支付1043萬元，門診結(jié)算396449人次，總費用4607萬元，統(tǒng)籌支付2753萬元。

（六）穩(wěn)妥有序推行支付改革。為合理控制醫(yī)療費用，遏制醫(yī)療費用過快增長的勢頭，我局在推行總額控制付費方式改革基礎上，進一步加強醫(yī)療保險基金預算管理，全面推行按病種付費為主的多元復合式醫(yī)療保險支付方式改革，在縣域內(nèi)二級以上公立醫(yī)院實行了106個病種按病種收費，現(xiàn)共完成156例，38種疾病，減輕了患者的醫(yī)療費用負擔。

（七）扎實有力抓好基金監(jiān)管。一是嚴格依照協(xié)議管理，加強監(jiān)督稽核。全年完成了門診補償費用審核34.08萬人次；審核審批住院病人9.29萬人次；審核生育報銷人數(shù)2872人；受理特慢性病門診申請2220人次（城鄉(xiāng)居民2047人次，城鎮(zhèn)職工173人次），評審通過1876人次（城鄉(xiāng)居民1717人次，城鎮(zhèn)職工159人次），其中特藥111人次（城鄉(xiāng)居民75人次，城鎮(zhèn)職工36人次）。審查享受重大疾病救治政策1246人次；審核異地就醫(yī)住院2354人次；審批貧困人口轉(zhuǎn)診1346人次；審核審查意外傷害事故3700多件。二是開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項行動，加強縣內(nèi)98家定點醫(yī)藥機構(gòu)管理。2019年通過開展欺詐騙保行為專項整治行動自查自糾工作。對縣內(nèi)98家協(xié)議醫(yī)院和定點藥店共扣除違規(guī)金額322845.28元，扣除2019年1至6月17家協(xié)議醫(yī)院重復收費34071.69元。三是配合省醫(yī)療保障局開展飛行檢查，對人民醫(yī)院、中醫(yī)院2017年以來的醫(yī)療行為進行了全面檢查。四是嚴格把牢意外傷害住院調(diào)查關(guān)，完成意外傷害調(diào)查723例。五是全面強化醫(yī)保內(nèi)控制度建設，成立內(nèi)部控制領(lǐng)導小組，定期組織進行內(nèi)控抽查。全面清查了2016年以來醫(yī)療保險基金和生育保險基金收、支、管、投全過程存在的問題和風險，對機關(guān)的制度建設、征繳、支付、財務、經(jīng)辦服務、社會保險服務機構(gòu)管理和監(jiān)督管理情況進行全面自查，針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，深入分析原因，扎實整改。

三、以解決“群眾最期盼的事”為重點，堅持為民辦實事

一是了解民意，反映群眾心聲。醫(yī)保參保費上漲，是群眾最為揪心的事。雖然確定參保資費標準非縣醫(yī)保局職能，但縣醫(yī)保局聽從民意，開展調(diào)研，形成專題報告遞交省、市醫(yī)保局，反映群眾愿望。

二是深入實施醫(yī)改，做好異地住院服務工作。將縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院作為全國異地聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)，設立異地住院備案、報賬專門窗口，減少報賬程序，縮短報賬周期。

三是下放了轉(zhuǎn)院審批權(quán)，患者轉(zhuǎn)院只需縣級醫(yī)院辦理手續(xù)，不再需醫(yī)保局審批。

四是減少職工意外傷害住院審批程序，職工意外傷害住院報銷醫(yī)保局不再走調(diào)查程序，由患者簽署承諾書即可辦理報銷結(jié)算手續(xù)。?

五是落實大病保險特藥服務工作。邀請專家公平、公正、公開審批了356人享受特殊病種門診醫(yī)療待遇。與四家零售藥店簽訂經(jīng)銷特殊門診藥品協(xié)議，為特殊門診患者購藥提供方便。

六是積極推進醫(yī)療保障改革。出臺了《會同縣公職人員醫(yī)療保障補助實施辦法》，拓寬了公職人員醫(yī)療保障途徑；審議通過《將腰腿痛、項痹病等門診中醫(yī)治療納入公職人員醫(yī)療保障補助的方案》，為積極推廣城鄉(xiāng)居民中醫(yī)治療，探索醫(yī)保工作更好更實惠地服務人民群眾的新路子邁出了堅實的一步。

七是積極回應社會關(guān)切。自覺接受人大監(jiān)督,認真辦理人大代表建議。認真貫徹落實人大決議、決定，加強與人大社會建設委員會的聯(lián)系,主動匯報工作,自覺接受人大及其常委會的監(jiān)督，積極辦理人大代表提出的批評、意見和建議。今年共辦理人大代表提出的建議意見2件、政協(xié)委員提案2件，對所有建議意見都認真研究，突出實效，狠抓落實，注重溝通，能解決的竭力解決，難以解決的說明原因，對每一件建議意見做到了按時辦結(jié)和回復，見面率、答復率、辦結(jié)率、滿意率均達到100%。辦理群眾信訪事項6件，全部在規(guī)定時限內(nèi)辦結(jié)，辦結(jié)率100%。

四、以服務中心工作為職責，切實抓好重點工作

（一）穩(wěn)妥推進醫(yī)保扶貧工作

1.全面做到“應保盡保”。根據(jù)縣扶貧辦提供的貧困人口數(shù)據(jù)，目前全縣69056名建檔立卡貧困人員（12月31日數(shù)據(jù)）全部由政府代繳參保，參保率、政府資助率全部為100%。建立了新增貧困人員參保專項賬戶，確保每名新增貧困人員及時參保。

2.全面做到“應報盡報”。繼續(xù)實施貧困人口綜合醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算，確保貧困人口在辦理出院或門診就診時，實行基本醫(yī)保、大病保險、特惠保、醫(yī)療救助、醫(yī)院減免、政府兜底一站式結(jié)算，貧困人口只需繳納個人自付費用。2019年，貧困人口就醫(yī)綜合醫(yī)保總補償?118195 人次（含住院、門診），縣內(nèi)總補償比為91.5%。其中政府兜底支出1433萬元；43種慢性病門診補償5246人次，慢性病門診補償比87.9%；29種大病補償1342人次，補償比82.2%。

3.全面做到“應知盡知”。加強醫(yī)保扶貧政策宣傳力度，全年印制醫(yī)保扶貧政策要點24000份，發(fā)放至每家每戶。目前，根據(jù)政策調(diào)整的實際，正加緊編印醫(yī)保政策宣傳手冊，擬向全縣城鄉(xiāng)居民發(fā)放。

4.全面做到“應改盡改”。6-10月份開展醫(yī)療保障扶貧突出問題大排查和“回頭看”，對巡查、督導組交辦的29個具體問題進行了核查整改。對省、市局下達的貧困人口疑似慢性病未辦證等情況全面摸排，逐一核查上報。根據(jù)政策調(diào)整相關(guān)文件，及時進行系統(tǒng)指標調(diào)整，確保群眾住院及時享受政策紅利。對29類大病報銷情況按政策進行了重新核查。

（二）全力做好招商和藥店“入規(guī)”工作

按照縣委、縣政府部署安排，全局集全局之力，積極開展招商引資和促進藥店“入規(guī)”工作。成功引進企業(yè)1家，完成藥店“入規(guī)”登記4家。

三、存在的主要問題

總體來看，2019年醫(yī)保局在新組建的情況下，各項工作順利推進，平穩(wěn)有序。但也面臨一些問題：基金支付風險壓力增大；醫(yī)療費用增長過快；醫(yī)療機構(gòu)不合理治療、不合理用藥、過度醫(yī)療、過度檢查、小病大治等違規(guī)行為屢禁不止；基金監(jiān)管力量嚴重不足，意外傷害事故調(diào)查工作困難太大；醫(yī)療保障隊伍建設與服務能力及條件有待改善等。

1.總額控費壓力大，三年實現(xiàn)零增長任務重。城鄉(xiāng)居民保險年度虧損600萬元，主要原因是貧困人員住院人次和費用增長較快。職工醫(yī)保基金虧損約300萬元，主要原因是職工縣外住院人次和大病費用增長較快。

2.醫(yī)療結(jié)構(gòu)欠佳，鄉(xiāng)衛(wèi)生院舉步艱難。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次年度下降14.1%，特別是貧困人員到縣住院人次急增。

3.部分企業(yè)欠繳基本醫(yī)療保險嚴重。

四、2020年醫(yī)療保障工作設想

圍繞“一個統(tǒng)籌、兩大重點、三條措施、四項政策、五點工作”狠抓落實，切實增強人民群眾獲得感，為建設會同獻計出力。

1、積極落實“一個統(tǒng)籌”，推進醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌工作。

2.抓牢兩大重點。抓牢脫貧攻堅，全面落實三項關(guān)鍵指標，扎實做好“一站式”結(jié)算工作。抓牢基金監(jiān)管，建立舉報獎勵制度，建立健全監(jiān)管信用評價體系。

3.抓好三條措施。抓實藥品、耗材目錄管理。完善支付方式。推進放管服改革。

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4.確保“四項政策”執(zhí)行到位。一是確保醫(yī)保基金征繳和醫(yī)保關(guān)系接續(xù)政策執(zhí)行到位。二是確保醫(yī)療救助托底政策執(zhí)行到位。三是確保醫(yī)療服務價格調(diào)整政策執(zhí)行。四確保落實藥品和醫(yī)用耗材采購政策執(zhí)行到位。

5.推進“五點主要工作”。

一是優(yōu)化基金預算，確保三年實現(xiàn)醫(yī)療費用零增長目標，同時對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院適度傾斜產(chǎn)。

二是推動改革創(chuàng)新。積極推進中醫(yī)門診醫(yī)療保障改革，擴大門診報銷病種范圍；

三是深入推進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，探索全民住院一站式結(jié)算建設模式。

四是完成企業(yè)醫(yī)保基金減半征繳工作，支持復工復產(chǎn)。

五是開展定點醫(yī)療機構(gòu)貧困人員住院治療專項檢查。

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