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今年以來(lái)，在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的精心指導(dǎo)下，我局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，以貫徹落實(shí)醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和制度要求為導(dǎo)向，緊緊圍繞服務(wù)我縣經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局，優(yōu)化工作思路，完善醫(yī)保服務(wù)體系，優(yōu)化服務(wù)經(jīng)辦，抓實(shí)基金管理，推進(jìn)改革創(chuàng)新，不斷擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍，有效確保了基金收支平衡和全縣參保人員醫(yī)療需求，保障了醫(yī)保工作高效有序運(yùn)轉(zhuǎn)，為全縣經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)發(fā)展、社會(huì)和諧穩(wěn)定、民生福祉改善做出了積極貢獻(xiàn)。

一、工作開(kāi)展情況

（一）醫(yī)療保障體系進(jìn)一步完善，保障能力顯著提高

1、不斷完善基本醫(yī)療服務(wù)體系。一是2020年，我縣共有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)33家，定點(diǎn)藥店76家，定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算村、社區(qū)衛(wèi)生室（診所）137 家，初步形成布局合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系。二是加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院支持力度，衛(wèi)生院醫(yī)保預(yù)算安排總額由2019年的2882萬(wàn)元提高到4099萬(wàn)元，增長(zhǎng)42%，增強(qiáng)了群眾就近看病保障。三是積極推進(jìn)醫(yī)療保障改革，出臺(tái)了《會(huì)同縣公職人員醫(yī)療保障補(bǔ)助實(shí)施辦法》，拓寬了公職人員醫(yī)療保障途徑；出臺(tái)了《“中醫(yī)日間病房”醫(yī)保結(jié)算管理試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，正式開(kāi)展“中醫(yī)日間病房”結(jié)算管理試點(diǎn)工作，多措并舉為積極推廣中醫(yī)治療，創(chuàng)新了醫(yī)保更好更實(shí)惠地服務(wù)人民群眾的新路子。

2、推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平提升。4月10日，召開(kāi)了全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保零售藥店的工作會(huì)議。9月15日，聯(lián)合縣衛(wèi)健局召開(kāi)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)作風(fēng)整治會(huì)議，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)要求進(jìn)行了再梳理、再?gòu)?qiáng)調(diào)，要求各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為我縣參保居民享受高質(zhì)量的醫(yī)保服務(wù)進(jìn)一步夯實(shí)了管理基礎(chǔ)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋工作順利完成。2020年度全縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保1.6萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保30.51萬(wàn)人，參保率達(dá)到96.11%，法定人群基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，順利完成全縣小康工作指標(biāo)。

4、做好特殊困難群體醫(yī)療保障工作。全年共比對(duì)貧困人口7.5萬(wàn)余人，全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府資助。對(duì)2017年以來(lái)未享受醫(yī)保資助的貧困人員進(jìn)行了排查，對(duì)7500多人進(jìn)行了資助追補(bǔ)。

（二）逐步提高經(jīng)辦服務(wù)水平，規(guī)范基金撥付，基金運(yùn)行情況平穩(wěn)

1、強(qiáng)化政策落實(shí)，為基金運(yùn)行管理做好保障。堅(jiān)持以收定支，盡力而為，量力而行，按照“總額控費(fèi)、適度結(jié)余”的原則，加強(qiáng)基金運(yùn)行管理，縣內(nèi)住院次均費(fèi)用控制在 4470元。在執(zhí)行“分級(jí)診療，逐級(jí)轉(zhuǎn)診”的原則下，盡力支持醫(yī)院轉(zhuǎn)診，全年轉(zhuǎn)診率居全市前列。全年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入25374.17萬(wàn)元，支出22817.9萬(wàn)元；職工醫(yī)保基金收入 6712.33萬(wàn)元，支出5314.75萬(wàn)元，醫(yī)保基金運(yùn)行基本平穩(wěn)。

3、狠抓作風(fēng)建設(shè)，努力提升窗口服務(wù)質(zhì)量。開(kāi)展了“精準(zhǔn)優(yōu)化服務(wù)”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)和積極推進(jìn)“放管服”、“四辦服務(wù)”（馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦）。深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，增強(qiáng)醫(yī)療保障發(fā)展動(dòng)力。加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，樹(shù)立醫(yī)保系統(tǒng)的新形象。進(jìn)一步提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的精細(xì)度，將熱情融入服務(wù)全過(guò)程。開(kāi)通電話(huà)、微信等多種外地就醫(yī)備案模式，嚴(yán)格把關(guān)審核制度，有效簡(jiǎn)化辦事流程，執(zhí)行一次性告知政策，履行為民服務(wù)的宗旨減少群眾少跑路服務(wù)和開(kāi)展微笑服務(wù)，真正做到讓群眾辦理業(yè)務(wù)方便、查詢(xún)信息方便、報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用方便。縣政務(wù)中心醫(yī)保窗口全年先后三次被評(píng)為文明示范崗。

4、切實(shí)做好基金撥付工作。2020年1-12月份，縣內(nèi)聯(lián)網(wǎng)住院結(jié)算7.9萬(wàn)人次，支付費(fèi)用11356萬(wàn)元，其中居民7.6萬(wàn)人次，醫(yī)保支付10049萬(wàn)元；職工醫(yī)保3630人次，支付1307萬(wàn)元；異地備案聯(lián)網(wǎng)住院結(jié)算8776人次，支付費(fèi)用770萬(wàn)元；共結(jié)算公職人員醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)償150人次，補(bǔ)償支付17.15萬(wàn)元。

5、做好慢性病管理工作。全年完成辦理職工特殊病種門(mén)診628人，居民慢性病門(mén)診1272人，特殊藥品158人。

6、優(yōu)化醫(yī)療救助。符合條件的重點(diǎn)救助對(duì)象在縣域內(nèi)就診全面實(shí)行醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，尿毒癥門(mén)診透析病人在縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和洪江二醫(yī)院就診也全部實(shí)行“一站式”結(jié)算，與基本醫(yī)療費(fèi)用同步報(bào)銷(xiāo)，免除符合求助條件人員領(lǐng)表申報(bào)。全年享受醫(yī)療救助 15010人次，比2019年提高32.35%，其中依靠后臺(tái)領(lǐng)表申報(bào)的156人次，占總?cè)舜蔚?.04%。

7、進(jìn)一步加強(qiáng)我縣醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為。一是嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)國(guó)家藥品采購(gòu)相關(guān)政策，2020年度開(kāi)展了四批國(guó)家?guī)Я克幤芳珊涂咕幬锛桑谝慌鷩?guó)家集采藥品自2019年12月25日在全省執(zhí)行以來(lái)，截止到2020年12月31日已完成；第二、三批帶量集采已報(bào)量藥品企業(yè)配送正在進(jìn)行中；第四批帶量集采已報(bào)計(jì)劃；耗材方面縣二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了晶體集采和冠狀動(dòng)脈支架集采。

二是將《懷化市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄（2020）》于2020年10月1日在全縣二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面執(zhí)行。三是按照省醫(yī)保局關(guān)于對(duì)我省現(xiàn)行部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的修訂內(nèi)容，我縣進(jìn)一步明確醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，于2021年1月1日正式執(zhí)行。

8、全面落實(shí)健康扶貧政策。2020年全縣貧困人口68928人，參保率100%，政策資助率100%，縣內(nèi)住院總費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比86.22%。健康扶貧“一站式”結(jié)算正常運(yùn)行，全縣貧困人口住院25668人次，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用11319.6萬(wàn)元，統(tǒng)籌基金支付6827.54萬(wàn)元，“一站式”支付資金保障到位。

（三）基金監(jiān)管工作力度不減，標(biāo)準(zhǔn)不降、勁頭不松。    

1、始終把醫(yī)保基金監(jiān)管當(dāng)作首要政治任務(wù)。積極探索，大膽創(chuàng)新，對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大總額控費(fèi)、縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按次均費(fèi)用控制。嚴(yán)格把握尺度，做好了醫(yī)保資金合理支出，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。制定出臺(tái)了《會(huì)同縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核辦法》《會(huì)同縣醫(yī)療保障局關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》等系列文件，不斷加大醫(yī)保基金使用監(jiān)管力度。全年開(kāi)展一次縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自查自糾，兩次專(zhuān)項(xiàng)檢查，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)101家，抽查住院病歷1280份，查出46家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)問(wèn)題線(xiàn)索，追回違規(guī)資金 1163.42萬(wàn)元，暫停協(xié)議1家，約談26家，罰款621191.13元，使欺詐騙保行為得到有效遏制。

2、加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保對(duì)象法制意識(shí)。營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與支持醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的良好氛圍。推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳、飛行檢查常態(tài)化、長(zhǎng)效化。4月份開(kāi)展“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，通過(guò)發(fā)放醫(yī)保宣傳資料6000余份、在人群密集場(chǎng)所位置通過(guò)宣傳欄、張貼宣傳海報(bào)標(biāo)語(yǔ)600份，懸掛橫幅3副，發(fā)放宣傳紙頁(yè)4500份，宣傳醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)政策，提高社會(huì)公眾知曉率。按照省、市醫(yī)療保障局文件精神要求，5月組織我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查自糾，31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)退回違規(guī)資金425356.95元。2020年9月在全縣范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專(zhuān)項(xiàng)治理工作，特制定《會(huì)同縣醫(yī)療保障局規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專(zhuān)項(xiàng)治理工作稽查工作方案》。12月與縣衛(wèi)健局聯(lián)合開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”工作。

3、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的監(jiān)管模式。加快推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)移動(dòng)稽核系統(tǒng)上線(xiàn)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療基金監(jiān)管由事后監(jiān)管向事前、事中和事后全過(guò)程監(jiān)管轉(zhuǎn)變。

（四）圍繞縣委、縣政府部署，狠抓落實(shí)，創(chuàng)新方法。

1、集中精力抓好醫(yī)保扶貧工作。全年累計(jì)核查醫(yī)保扶貧問(wèn)題信息8000多條，做到問(wèn)題全部清零；全年完成近70000多人次參保資助，做到了應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助；完成26000多人次住院結(jié)算，做到了待遇保障零差錯(cuò)。

2、全力以赴做好新冠肺炎防疫抗疫。及時(shí)落實(shí)上級(jí)部署，將相關(guān)藥物納入醫(yī)保目錄；為縣人民醫(yī)院預(yù)支經(jīng)費(fèi)1000萬(wàn)元；為81家企業(yè)職工減征醫(yī)保參保費(fèi)180萬(wàn)元。

3、創(chuàng)新辦法，為群眾創(chuàng)造便利。建立了特困人群參保資助機(jī)制，使困難人員及時(shí)享受政策幫助；建立異地非定點(diǎn)醫(yī)院住院結(jié)算專(zhuān)設(shè)窗口，使報(bào)銷(xiāo)時(shí)間由原來(lái)的60天縮短到10天；將醫(yī)療求助納入一站式結(jié)算，免除群眾為醫(yī)療救助申報(bào)往返跑路；建立中醫(yī)住院日間病房管理，使群眾中醫(yī)門(mén)診治療可以報(bào)銷(xiāo)，進(jìn)一步解決群眾住院難問(wèn)題；推進(jìn)村衛(wèi)室、社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)保直接結(jié)算，使群眾在村里、社區(qū)看病購(gòu)藥直接享受報(bào)銷(xiāo)；嘗試性開(kāi)通社會(huì)診所門(mén)診服務(wù)，解決進(jìn)城務(wù)工、求學(xué)、定居人員門(mén)診看病購(gòu)藥問(wèn)題；建立欺詐騙取醫(yī)保基金行為舉報(bào)機(jī)制。

二、存在問(wèn)題

1.基金支付風(fēng)險(xiǎn)壓力增大。從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的趨勢(shì)上看，住院人次不斷增加、人均次費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不斷上漲、大病報(bào)銷(xiāo)種類(lèi)不斷擴(kuò)展、患病群眾的要求不斷升高，特別是貧困戶(hù)政策性支出壓力超大等等，使醫(yī)保基金支付壓力顯現(xiàn)。

2.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。由于人口老齡化以及群眾慢性病患病率顯著增長(zhǎng)，新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品的使用，醫(yī)療保障待遇政策逐步提高，導(dǎo)致住院率上升，極大地刺激了醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。

3.欺詐騙保行為不同程度存在。醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管難，雖然我們加大了醫(yī)保基金監(jiān)管力度，采取了一系列打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理治療、不合理用藥、過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查、小病大治等違規(guī)行為屢禁不止，在一些醫(yī)院依然不同程度地存在。

4.基金監(jiān)管力量嚴(yán)重不足。醫(yī)療保障工作點(diǎn)多面廣，面對(duì)服務(wù)人群隊(duì)伍龐大，監(jiān)管任務(wù)非常繁重，監(jiān)管力量非常薄弱，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)違紀(jì)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全方位監(jiān)管。

5.醫(yī)療保障隊(duì)伍建設(shè)與服務(wù)能力及條件有待改善。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保幾度整合，醫(yī)保事業(yè)不斷改革發(fā)展，再加上醫(yī)療服務(wù)本身的專(zhuān)業(yè)性和復(fù)雜性，沒(méi)有過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)知識(shí)無(wú)法進(jìn)行審核和有效監(jiān)管。縣醫(yī)療保障局辦公設(shè)施條件差，工作人員辦公擠，群眾來(lái)了無(wú)處坐。

三、下一階段的工作計(jì)劃

堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，樹(shù)牢“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”，進(jìn)一步完善制度、深化改革、夯實(shí)基礎(chǔ)，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障獲得感、幸福感和安全感。2021年，醫(yī)保工作將著力圍繞“待遇、服務(wù)、改革、安全” 做實(shí)做好做優(yōu)，重點(diǎn)抓好以下幾個(gè)方面的工作。

1、深化改革、積極探索，完善醫(yī)保支付體系。一是深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。二是深化醫(yī)保支付方式改革。全面推進(jìn)總額控制下以按病種收付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式。三是推廣“醫(yī)保電子憑證”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)購(gòu)藥省內(nèi)“一證通行”。四是規(guī)范醫(yī)保基金支付，確保醫(yī)保基金運(yùn)行安全，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，嚴(yán)格基金撥付程序，加強(qiáng)病歷材料審核。五是貧困、重殘、低保人員等納入“一站式”住院結(jié)算。

2、進(jìn)一步加強(qiáng)基金監(jiān)管，確保基金平穩(wěn)安全運(yùn)行。深入持續(xù)地開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，積極采取定期或不定期監(jiān)督檢查的方式,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，保持懲治高壓態(tài)勢(shì)。建立協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理新機(jī)制，取消行政審批、實(shí)行備案登記，堅(jiān)持“嚴(yán)進(jìn)易出”，促進(jìn)醫(yī)保協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量提升。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)精準(zhǔn)施策，扎實(shí)做好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧。按照貧困戶(hù)患了病有地方看病、看得起病，得了大病住院治療后，基本生活還過(guò)得去的醫(yī)保扶貧要求，堅(jiān)決做到“應(yīng)保盡保”“應(yīng)報(bào)盡報(bào)”“應(yīng)知盡知”“應(yīng)改盡改”，真正讓農(nóng)村建檔立卡貧困戶(hù)全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)療有保障，全面落實(shí)好縣委、縣政府的工作部署，圓滿(mǎn)完成脫貧攻堅(jiān)任務(wù)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)招采管理，積極推進(jìn)藥品耗材采購(gòu)改革。堅(jiān)決執(zhí)行省、市局有關(guān)做好醫(yī)藥招采制度改革的要求，不斷完善藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)、配送及結(jié)算管理工作。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)算管理，繼續(xù)深化支付方式改革。逐步改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。逐步建立“合理結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，激發(fā)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本的內(nèi)生動(dòng)力，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

6、進(jìn)一步加強(qiáng)能力建設(shè) ，切實(shí)提升醫(yī)保服務(wù)水平。加強(qiáng)系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。建立現(xiàn)代科技型的管理方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)稽查的科學(xué)化、規(guī)范化和管理化,優(yōu)化異地就醫(yī)備案及報(bào)銷(xiāo)流程，平穩(wěn)有序做好醫(yī)保費(fèi)征管職能劃轉(zhuǎn)工作。

7、進(jìn)一步加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，全面樹(shù)立醫(yī)保新形象。加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，抓好黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作，全面推進(jìn)“建新醫(yī)保、樹(shù)新形象”系列活動(dòng)，建立健全內(nèi)部管理制度和崗位風(fēng)險(xiǎn)防控點(diǎn)臺(tái)賬管理制度，形成連帶責(zé)任機(jī)制，加強(qiáng)責(zé)任落實(shí)和隊(duì)伍的管理。

8、進(jìn)一步增強(qiáng)被監(jiān)督意識(shí)，努力提高依法行政水平。將全縣醫(yī)療保障工作置于社會(huì)各界監(jiān)督之下，置于人民群眾的監(jiān)督之下，置于法律、法紀(jì)監(jiān)督之下，進(jìn)一步提高依法行政的能力和水平。

會(huì)同縣醫(yī)療保障局

 2021年1月18日