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會(huì)同縣醫(yī)療保障局

                2022年上半年工作總結(jié)及下半年工作打算

2022年上半年以來(lái)，會(huì)同縣醫(yī)療保障局在市醫(yī)保局的精心指導(dǎo)下，在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市醫(yī)療保障工作會(huì)議精神和縣委縣政府的決策部署，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，以推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以有效防范和化解醫(yī)保系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)為重心，突出“一改革、三大戰(zhàn)、六落實(shí)”三大任務(wù)，圍繞解決人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，努力打造“治理能力提升年”。現(xiàn)就有關(guān)情況總結(jié)如下:

一、醫(yī)療保障相關(guān)工作開(kāi)展落實(shí)情況

(一）落實(shí)全民參保工作

截至今年5月底，我縣職工參保人數(shù)為17264人；城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為293061人，全縣總參保人數(shù)為310325人，參保率為106.62%。

（二）醫(yī)保基金運(yùn)行情況

今年上半年，全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入10024.45萬(wàn)元，支出1540.67萬(wàn)元（含疫苗費(fèi)用113.4萬(wàn)元、疫苗接種費(fèi)135.73萬(wàn)元），結(jié)余22946.09萬(wàn)元；職工醫(yī)保基金收入 2489.28萬(wàn)元，支出441.28萬(wàn)元（含疫苗接種費(fèi)10.06萬(wàn)元），結(jié)余12933.73萬(wàn)元。全縣醫(yī)保基金運(yùn)行基本平穩(wěn)。

（三）貫徹落實(shí)新冠肺炎疫苗費(fèi)用結(jié)算

截至今年5月底，全縣支付疫苗費(fèi)用共計(jì)113.4萬(wàn)元，接種疫苗145795人次，結(jié)算疫苗接種費(fèi)145.8萬(wàn)元，有效地保證了全縣疫苗接種工作順利進(jìn)行。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄管理

嚴(yán)格執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2021 年），今年1月份開(kāi)始執(zhí)行28個(gè)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)工作。同時(shí)嚴(yán)格做好醫(yī)院結(jié)算和醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)。

（五）深入推進(jìn)醫(yī)保DIP支付方式改革

深入貫徹落實(shí)《懷化市DIP支付方式改革三年行動(dòng)實(shí)施方案》，確保用三年時(shí)間全面實(shí)現(xiàn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)方式，全面推進(jìn)我縣DIP支付方式改革，積極向縣匯報(bào)，成立會(huì)同縣醫(yī)療保障DIP支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)改革工作中的重大事宜。認(rèn)真落實(shí)《懷化市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）工作實(shí)施方案》的通知，積極地向市局、縣委、縣政府及時(shí)匯報(bào)，向全縣醫(yī)藥機(jī)構(gòu)廣泛宣傳，為DIP試點(diǎn)工作營(yíng)造良好輿論氛圍。

（六）持續(xù)有力開(kāi)展打擊欺詐騙保工作

今年四月份開(kāi)展了打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)，我局通過(guò)政府網(wǎng)站、醫(yī)保政策宣傳欄、海報(bào)、折頁(yè)等通俗易懂、喜聞樂(lè)見(jiàn)的方式加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳，圍繞“織密基金監(jiān)管網(wǎng)，共筑醫(yī)保防護(hù)線‘活動(dòng)主題，印發(fā)制訂了通俗易懂的政策宣傳小冊(cè)子3000余份，海報(bào)、展板、橫幅9份，制作普法小視頻一個(gè)，進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)廣泛發(fā)動(dòng)宣傳活動(dòng)，營(yíng)造了良好的社會(huì)氛圍，

針對(duì)我縣協(xié)議零售藥店的規(guī)范化管理，我局醫(yī)保事務(wù)中心制定下發(fā)了《關(guān)于對(duì)我縣定點(diǎn)零售藥店規(guī)范化管理》的通知，禁止我縣協(xié)議定點(diǎn)零售藥店將日化用品、生活用品等在店里陳列。防范個(gè)人賬戶、醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行違規(guī)套刷。

   第一、聚焦基因檢測(cè)和血液透析領(lǐng)域。聚焦基因檢測(cè)結(jié)果造假行為，嚴(yán)肅查處通過(guò)篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保腫瘤靶向藥的案件，剎住這種危害群眾健康的惡劣詐騙行徑。嚴(yán)查血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)保基金行為，聚焦提供血液透析服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)厲打擊虛記透析次數(shù)、串換診療項(xiàng)目、過(guò)度檢查、過(guò)度診療等“假透析”詐騙醫(yī)保基金行為。將精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入排查整治范圍，組織醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展自查自糾。

  第二、精神專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入排查整治范圍，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展自查自糾。

 第三、聚焦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度，嚴(yán)厲查處虛假住院、偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等詐騙醫(yī)保基金行為。

第四是聚焦經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域，進(jìn)一步完善內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)體系和能力建設(shè)，強(qiáng)化稽核稽查，突出“雙崗雙審”堵死風(fēng)險(xiǎn)漏洞。

（七）從嚴(yán)規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督管理

1、規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的審核、審批及簽訂工作。3月30日經(jīng)審核把關(guān)組織符合條件的79家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行了《2022年會(huì)同縣醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議》的簽訂。  

2、嚴(yán)格把握好擬定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入關(guān)。嚴(yán)格按照《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的文件精神，重點(diǎn)對(duì)零售藥店門(mén)牌標(biāo)示與營(yíng)業(yè)執(zhí)照的名稱(chēng)不一致的遺留問(wèn)題進(jìn)行規(guī)范化清理整改后再進(jìn)行零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議簽訂。

3、加大力度監(jiān)督管理好轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金的規(guī)范使用。今年上半年以來(lái)，已對(duì)13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、10家定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展日常重點(diǎn)監(jiān)管。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)督管理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在分解住院、掛床住院、過(guò)度檢查、過(guò)度診療、超量開(kāi)藥、分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)。

4、加大力度監(jiān)督規(guī)范了定點(diǎn)零售藥店的日常監(jiān)督檢查。第一是重點(diǎn)抓好了定點(diǎn)零售藥店門(mén)牌標(biāo)示與營(yíng)業(yè)執(zhí)照的名稱(chēng)不一致的問(wèn)題；第二是重點(diǎn)抓好定點(diǎn)零售藥店處方開(kāi)具存檔的問(wèn)題；第三是重點(diǎn)抓好零售藥店串換藥品套取醫(yī)保基金的問(wèn)題；第四是重點(diǎn)抓好定點(diǎn)零售藥店按季度對(duì)庫(kù)存藥品、器材等進(jìn)行盤(pán)底簽字存檔以便提供是否存在違規(guī)使用醫(yī)保基金的問(wèn)題；第五是重點(diǎn)抓好了定點(diǎn)零售藥店日用品、化妝品、食品長(zhǎng)期擺放陳列在藥店的問(wèn)題，在簽訂今年零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議前全部下架停止銷(xiāo)售。

（八）關(guān)于城鄉(xiāng)“兩病”待遇落實(shí)情況

我局嚴(yán)格落實(shí)《會(huì)同縣深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)所納入人員的身份核對(duì)和參保情況核查。符合條件的人員中，截至今年5月底，建檔登記的高血壓患者為20642人，糖尿病患者為6584人。

（九）嚴(yán)格落實(shí)帶量采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理

我縣轄區(qū)內(nèi)30 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1-5月份已申報(bào)國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)藥品合同采購(gòu)總量4690.36萬(wàn)元，目前已配送總金額4271.73萬(wàn)元，入庫(kù)總金額4030.28萬(wàn)元，采購(gòu)涉及總品規(guī)數(shù)9464。其中基本藥物采購(gòu)總品規(guī)數(shù)7500，采購(gòu)金額2820.51萬(wàn)元；非基本藥物采購(gòu)總品規(guī)數(shù)1964，采購(gòu)金額1869.98萬(wàn)元。根據(jù)上級(jí)統(tǒng)一安排部署，全力推進(jìn)第六批國(guó)家組織集中采購(gòu)藥品（胰島素專(zhuān)項(xiàng)）在全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)“藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”落地執(zhí)行的工作。

嚴(yán)格執(zhí)行《湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄（2020）》和《懷化市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄（2020）》，規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和價(jià)格行為，落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格日常監(jiān)測(cè)監(jiān)管工作。按照《懷化市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知〉》（懷醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號(hào)）要求，對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行了規(guī)范調(diào)整，2022年6月1日起執(zhí)行。

（十）加快推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)

積極開(kāi)展醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作。按照國(guó)家15 項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的工作要求，組織115家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)疾病診斷和手術(shù)操作；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；西藥、中成藥；中藥飲片；醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑；醫(yī)用耗材；三病種；系統(tǒng)單位及工作人員；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士；定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師；醫(yī)保基金結(jié)算清單等項(xiàng)目，按標(biāo)準(zhǔn)的要求和規(guī)范，維護(hù)進(jìn)國(guó)家信息平臺(tái)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)中。目前前期工作基本落實(shí)到位，正在接受?chē)?guó)家、省醫(yī)療保障局的檢查驗(yàn)收。基礎(chǔ)工作逐步落實(shí)，一是完成全縣36家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、79家定點(diǎn)零售藥店的國(guó)家信息平臺(tái)數(shù)據(jù)安全專(zhuān)項(xiàng)檢查工作，按時(shí)保質(zhì)完成，合格率100%。二是全面完成湖南省醫(yī)保基層服務(wù)系統(tǒng)正式啟用工作，保證了全縣18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)通過(guò)基層醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)開(kāi)展醫(yī)保基礎(chǔ)業(yè)務(wù)工作，方便了廣大群眾就近辦理醫(yī)保登記、信息變更等業(yè)務(wù)。三是完成了全縣115家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)建設(shè)工作，對(duì)醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)IP進(jìn)行全面清理，建立相關(guān)臺(tái)賬，并上報(bào)省局備案。

（十一）優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，進(jìn)一步提升醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)水平

嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范（試行）的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕17號(hào)）、湖南省醫(yī)療保障局《關(guān)于加強(qiáng)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕69號(hào)）、懷化市醫(yī)療保障局《關(guān)于加強(qiáng)全市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（懷醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號(hào)）文件要求，局黨組專(zhuān)題研究部署，結(jié)合我縣實(shí)際，制定了《關(guān)于加強(qiáng)全縣醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的實(shí)施方案》，明確工作目標(biāo)任務(wù)，緊扣時(shí)間節(jié)點(diǎn)倒排工期。切實(shí)提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，真正達(dá)到“一件事一件辦”政務(wù)服務(wù)要求，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，按照全市統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)（即做到“十個(gè)統(tǒng)一”：統(tǒng)一大廳設(shè)置，統(tǒng)一操作規(guī)范，統(tǒng)一“放管服”改革，統(tǒng)一管辦分離，統(tǒng)一機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，統(tǒng)一工作制度，統(tǒng)一服務(wù)用語(yǔ)，統(tǒng)一經(jīng)辦體系，統(tǒng)一受理審批，統(tǒng)一工作服裝）要求對(duì)縣政務(wù)中心窗口完成了改造升級(jí)，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，并于5月底將醫(yī)保所有經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)納入政務(wù)中心窗口統(tǒng)一辦公。為企業(yè)和群眾提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

二、當(dāng)前主要問(wèn)題

1.隊(duì)伍建設(shè)上存在差距。當(dāng)前我局人員嚴(yán)重不足，醫(yī)藥方面專(zhuān)業(yè)人員更是緊張，工作當(dāng)中顯得能力不足。

2.經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)基礎(chǔ)較差，DIP支付方式改革工作量大，所需投入較多。

3.辦公場(chǎng)所條件較差，各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，制約工作開(kāi)展。

三、2022年下半年主要工作

　  1.繼續(xù)加大醫(yī)保政策的宣傳力度，通過(guò)印發(fā)宣傳資料、服務(wù)關(guān)口前移等方式，進(jìn)社區(qū)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)學(xué)校，使醫(yī)保服務(wù)全覆蓋，切實(shí)提升群眾滿意度。

    2.持續(xù)做好醫(yī)保基金的監(jiān)督管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常巡查，確保醫(yī)保基金的安全使用。

3.及時(shí)跟進(jìn)“中醫(yī)日間病房”結(jié)算管理試點(diǎn)工作，爭(zhēng)取將會(huì)同縣中醫(yī)醫(yī)院納入全省中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新試點(diǎn)中醫(yī)院。

4.深入貫徹落實(shí)《懷化市DIP支付方式改革三年行動(dòng)實(shí)施方案》，積極推進(jìn)我縣DIP支付方式改革。

5.落實(shí)全縣醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作。

6.做好啟動(dòng)2023年度醫(yī)保基金征繳工作的前期準(zhǔn)備。

                       會(huì)同縣醫(yī)療保障局

2022年7月21日