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                會同縣醫(yī)療保障局

               2022年工作總結(jié)及2023年工作打算

2022年以來，會同縣醫(yī)療保障局在市醫(yī)保局的精心指導(dǎo)下，在縣委、縣政府的堅強領(lǐng)導(dǎo)下，堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實國家、省、市醫(yī)療保障工作會議精神和縣委縣政府的決策部署，堅持穩(wěn)中求進工作總基調(diào)，以推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以有效防范和化解醫(yī)保系統(tǒng)性風(fēng)險為重心，突出“一改革、三大戰(zhàn)、六落實”三大任務(wù)，圍繞解決人民群眾“看病難、看病貴”問題，持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，努力打造“治理能力提升年”。現(xiàn)就有關(guān)情況總結(jié)如下:

一、醫(yī)療保障相關(guān)工作開展落實情況

(一）落實全民參保工作

2022年，我縣職工參保人數(shù)為17264人；城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為293373人，全縣總參保人數(shù)為310325人，參保率為106.76%，全市排名第四。

（二）醫(yī)保基金運行情況

全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入26584萬元，支出26420萬元（含疫苗費用151萬元、疫苗接種費146萬元），結(jié)余14626萬元；職工醫(yī)保基金收入6916萬元，支出6876萬元（含疫苗接種費10.06萬元），結(jié)余10925萬元。全縣醫(yī)保基金運行基本平穩(wěn)。

（三）貫徹落實新冠肺炎疫苗費用結(jié)算

全縣支付疫苗費用共計151萬元，接種疫苗146000人次，結(jié)算疫苗接種費146萬元，有效地保證了全縣疫苗接種工作順利進行。

（四）嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄管理

嚴格執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021 年），今年1月份開始執(zhí)行28個藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點工作。同時嚴格做好醫(yī)院結(jié)算和醫(yī)保系統(tǒng)維護。

（五）深入推進醫(yī)保DIP支付方式改革

深入貫徹落實《懷化市DIP支付方式改革三年行動實施方案》，確保用三年時間全面實現(xiàn)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費方式，全面推進我縣DIP支付方式改革，積極向縣匯報，于今年10月12日成立了會同縣醫(yī)療保障DIP支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)改革工作中的重大事宜。認真落實《懷化市區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費（DIP）工作實施方案》的通知，積極地向市局、縣委、縣政府及時匯報工作進度，向全縣醫(yī)藥機構(gòu)廣泛宣傳，為DIP試點工作營造良好輿論氛圍。

（六）持續(xù)有力開展打擊欺詐騙保工作

今年開展了打擊欺詐騙保集中宣傳月活動和打擊欺詐騙保套保貪占挪用醫(yī)保基金集中整治“回頭看”工作，共追回醫(yī)保基金114.15萬元，作出行政處罰89.06萬元，涉及問題已全部整改到位。全縣各定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾工作，退回違規(guī)資金28.31萬元。我局通過政府網(wǎng)站、醫(yī)保政策宣傳欄、海報、折頁等通俗易懂、喜聞樂見的方式加強輿論引導(dǎo)和正面宣傳，圍繞“織密基金監(jiān)管網(wǎng)，共筑醫(yī)保防護線‘活動主題，印發(fā)制訂了通俗易懂的政策宣傳小冊子3000余份，海報、展板、橫幅9份，制作普法小視頻一個，進醫(yī)院、進社區(qū)、進鄉(xiāng)鎮(zhèn)廣泛發(fā)動宣傳活動，營造了良好的社會氛圍，針對我縣協(xié)議零售藥店的規(guī)范化管理，我局醫(yī)保事務(wù)中心制定下發(fā)了《關(guān)于對我縣定點零售藥店規(guī)范化管理》的通知，禁止我縣協(xié)議定點零售藥店將日化用品、生活用品等在店里陳列。防范個人賬戶、醫(yī)保統(tǒng)籌基金進行違規(guī)套刷。

   第一、聚焦基因檢測和血液透析領(lǐng)域。聚焦基因檢測結(jié)果造假行為，嚴肅查處通過篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果報銷醫(yī)保腫瘤靶向藥的案件，剎住這種危害群眾健康的惡劣詐騙行徑。嚴查血液透析領(lǐng)域詐騙醫(yī)保基金行為，聚焦提供血液透析服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，嚴厲打擊虛記透析次數(shù)、串換診療項目、過度檢查、過度診療等“假透析”詐騙醫(yī)保基金行為。將精神專科醫(yī)療機構(gòu)納入排查整治范圍，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)全面開展自查自糾。

 第二、精神專科醫(yī)療機構(gòu)納入排查整治范圍，組織定點醫(yī)療機構(gòu)全面開展自查自糾。

   第三、聚焦基層醫(yī)療機構(gòu)。加強對縣級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，嚴厲查處虛假住院、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等詐騙醫(yī)保基金行為。

第四是聚焦經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域，進一步完善內(nèi)控機制建設(shè)，加強經(jīng)辦服務(wù)體系和能力建設(shè)，強化稽核稽查，突出“雙崗雙審”堵死風(fēng)險漏洞。

（七）從嚴規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)督管理

1、規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的審核、審批及簽訂工作。

經(jīng)審核把關(guān)組織符合條件的80家定點零售藥店進行了《2022年會同縣醫(yī)療保障定點零售藥店協(xié)議》的簽訂。  

2、嚴格把握好擬定點零售藥店的準(zhǔn)入關(guān)。嚴格按照《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的文件精神，重點對零售藥店門牌標(biāo)示與營業(yè)執(zhí)照的名稱不一致的遺留問題進行規(guī)范化清理整改后再進行零售藥店醫(yī)療保障定點服務(wù)協(xié)議簽訂。

3、加大力度監(jiān)督管理好轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保基金的規(guī)范使用。今年以來，已對36家定點醫(yī)療機構(gòu)、80家定點零售藥店開展日常重點監(jiān)管。對醫(yī)療機構(gòu)重點監(jiān)督管理好醫(yī)療機構(gòu)是否存在分解住院、掛床住院、過度檢查、過度診療、超量開藥、分解項目收費、重復(fù)收費。

4、加大力度監(jiān)督規(guī)范了定點零售藥店的日常監(jiān)督檢查。第一是重點抓好了定點零售藥店門牌標(biāo)示與營業(yè)執(zhí)照的名稱不一致的問題；第二是重點抓好定點零售藥店處方開具存檔的問題；第三是重點抓好零售藥店串換藥品套取醫(yī)保基金的問題；第四是重點抓好定點零售藥店按季度對庫存藥品、器材等進行盤底簽字存檔以便提供是否存在違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題；第五是重點抓好了定點零售藥店日用品、化妝品、食品長期擺放陳列在藥店的問題，在簽訂今年零售藥店醫(yī)療保障定點服務(wù)協(xié)議前全部下架停止銷售。

（八）關(guān)于城鄉(xiāng)“兩病”待遇落實情況

我局嚴格落實《會同縣深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動實施方案》，繼續(xù)加強對所納入人員的身份核對和參保情況核查。符合條件的人員中，建檔登記的高血壓患者為22593人，糖尿病患者為7493人。全年高血壓、糖尿病“兩病”報銷55895人次，醫(yī)保基金支付283.82萬元。其中門診“兩病”14407人次，報銷金額44.47萬元；慢性病門診報銷6133人次，報銷金額92.89萬元；普通門診報銷35354人次，報銷金額146.46萬元。

（九）嚴格落實帶量采購和醫(yī)療服務(wù)價格管理

我縣轄區(qū)內(nèi)30 家醫(yī)療機構(gòu)，2022年已申報國家?guī)Я坎少徦幤泛贤少徔偭?1610.31萬元，已配送總金額10837.33萬元，入庫總金額10771.56萬元，采購涉及總品規(guī)數(shù)17056。其中基本藥物采購總品規(guī)數(shù)13620，采購金額6803.61萬元；非基本藥物采購總品規(guī)數(shù)3436，采購金額4806.69萬元。落實好第六批國家組織集中采購藥品（胰島素專項）在全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺“藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)”落地執(zhí)行工作，認真組織公立醫(yī)療機構(gòu)參與骨科脊柱類、支架彈簧圈、耗材類集中采購，分步推進口腔種植體醫(yī)療服務(wù)收費和耗材價格專項整治。

嚴格執(zhí)行《湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄（2020）》和《懷化市公立醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格目錄（2020）》，規(guī)范管理醫(yī)療服務(wù)價格項目和價格行為，落實醫(yī)療服務(wù)價格日常監(jiān)測監(jiān)管工作。按照《懷化市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈湖南省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價格項目的通知〉》（懷醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號）要求，對部分醫(yī)療服務(wù)價格項目進行了規(guī)范調(diào)整，2022年6月1日起執(zhí)行。

（十）加快推進醫(yī)保信息化建設(shè)

積極開展醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作。按照國家15 項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的工作要求，組織116家定點醫(yī)藥機構(gòu)落實疾病診斷和手術(shù)操作；醫(yī)療服務(wù)項目；西藥、中成藥；中藥飲片；醫(yī)療機構(gòu)制劑；醫(yī)用耗材；三病種；系統(tǒng)單位及工作人員；定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士；定點零售藥店、醫(yī)保藥師；醫(yī)保基金結(jié)算清單等項目，按標(biāo)準(zhǔn)的要求和規(guī)范，維護進國家信息平臺和醫(yī)藥機構(gòu)HIS系統(tǒng)中。目前前期工作基本落實到位，正在接受國家、省醫(yī)療保障局的檢查驗收。基礎(chǔ)工作逐步落實，一是完成全縣36家定點醫(yī)療機構(gòu)、80家定點零售藥店的國家信息平臺數(shù)據(jù)安全專項檢查工作，按時保質(zhì)完成，合格率100%。二是全面完成湖南省醫(yī)保基層服務(wù)系統(tǒng)正式啟用工作，保證了全縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)通過基層醫(yī)保服務(wù)系統(tǒng)開展醫(yī)保基礎(chǔ)業(yè)務(wù)工作，方便了廣大群眾就近辦理醫(yī)保登記、信息變更等業(yè)務(wù)。三是完成了全縣116家定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保專網(wǎng)建設(shè)工作，對醫(yī)保專網(wǎng)IP進行全面清理，建立相關(guān)臺賬，并上報省局備案。

（十一）優(yōu)化營商環(huán)境，進一步推進醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)和提升醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)水平

嚴格按照國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障經(jīng)辦大廳設(shè)置與服務(wù)規(guī)范（試行）的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕17號）、湖南省醫(yī)療保障局《關(guān)于加強全省醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的指導(dǎo)意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕69號）、懷化市醫(yī)療保障局《關(guān)于加強全市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的指導(dǎo)意見》（懷醫(yī)保發(fā)〔2022〕4號）文件要求，結(jié)合我縣實際，經(jīng)局黨組專題研究，積極向縣政府匯報，制定了《關(guān)于加強全縣醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)體系和綜合能力建設(shè)工作的實施方案》，明確工作目標(biāo)任務(wù)，緊扣時間節(jié)點倒排工期。2022年度我縣醫(yī)保經(jīng)辦能力提升補助資金為44萬元，縣財政已安排到位。今年8月份我局按照市級要求，向縣政府匯報，經(jīng)批準(zhǔn)成立了“會同縣醫(yī)療保障信息中心”，編制3人，人員現(xiàn)已落實到位。切實提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，真正達到“一件事一件辦”政務(wù)服務(wù)要求，推進醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，按照全市統(tǒng)一的經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)（即做到“十個統(tǒng)一”：統(tǒng)一大廳設(shè)置，統(tǒng)一操作規(guī)范，統(tǒng)一“放管服”改革，統(tǒng)一管辦分離，統(tǒng)一機構(gòu)名稱，統(tǒng)一工作制度，統(tǒng)一服務(wù)用語，統(tǒng)一經(jīng)辦體系，統(tǒng)一受理審批，統(tǒng)一工作服裝）要求對縣政務(wù)中心窗口完成了改造升級，達到標(biāo)準(zhǔn)，并于今年5月底將醫(yī)保所有經(jīng)辦服務(wù)事項納入政務(wù)中心窗口統(tǒng)一辦公。為企業(yè)和群眾提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

二、當(dāng)前主要問題

1.我縣2023年城鄉(xiāng)居民參保已于今年9月份啟動，《會同縣2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險保費征繳工作方案》現(xiàn)已下發(fā)，但繳納標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)達到每人350元，群眾抵觸情緒日盛，醫(yī)保基金保費增收空間小，擴大總量規(guī)模難。二是同稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興、民政、殘聯(lián)、公安等部門共享參保人員信息不順暢。

2.醫(yī)保隊伍建設(shè)上存在差距。當(dāng)前我局人員依然嚴重不足，醫(yī)藥方面專業(yè)人員更是緊張，工作當(dāng)中顯得能力不足。

3.我縣經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)基礎(chǔ)較差，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)水平需要進一步提升。

4.辦公場所條件較差，各項經(jīng)費嚴重不足，制約工作開展。

三、2023年主要工作

1.以2023年度醫(yī)保征繳工作為第一要務(wù)，繼續(xù)優(yōu)化征繳服務(wù)，加大宣傳力度，通過印發(fā)宣傳資料、服務(wù)關(guān)口前移等方式，進社區(qū)、進企業(yè)、進學(xué)校，使醫(yī)保服務(wù)全覆蓋，切實提升群眾滿意度。全力推進參保繳費工作，確保應(yīng)保盡保。確保2023年度常住人口基本醫(yī)療保險（含居民醫(yī)保、職工醫(yī)保）參保率達到100%，困難群眾以及穩(wěn)定脫貧人口全部納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍，參保率達到100%。二是繼續(xù)加強同稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興、民政、殘聯(lián)、公安等部門的信息溝通。

2.深入貫徹落實《懷化市DIP支付方式改革三年行動實施方案》，在會同縣醫(yī)療保障DIP支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)下，確保用三年時間全面實現(xiàn)區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費方式，全面推進我縣DIP支付方式改革。

3.重點做好醫(yī)保基金的監(jiān)督管理工作。健全使用和管理的安全機制，深入開展打擊欺詐騙保行為專項整治，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的規(guī)范管理和稽查稽核力度，確保醫(yī)保基金的安全使用。繼續(xù)落實“一法一條例”的工作要求。一是加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設(shè)，提高經(jīng)辦能力和業(yè)務(wù)水平。使之提高政策水平和業(yè)務(wù)能力。二是加強監(jiān)管隊伍的綜合管理。調(diào)整充實和優(yōu)化稽查人員隊伍，增加醫(yī)療專業(yè)人員，強化醫(yī)保監(jiān)管業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。三是加強定點協(xié)議管理，細化服務(wù)協(xié)議。為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費用過快增長。四是加強醫(yī)藥機構(gòu)行業(yè)自律，完善內(nèi)部管理措施，增強醫(yī)務(wù)人員的自律性。通過醫(yī)保監(jiān)管措施規(guī)范合理開展診療項目。全力保障人民群眾醫(yī)療保障的“看病錢”、“救命錢”。

4.繼續(xù)推進醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)和提升醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)水平。一是打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。繼續(xù)加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備，全面落實一次性告知制、首問負責(zé)制、限時辦結(jié)制。落實好“好差評”制度，加強結(jié)果運用，開展創(chuàng)先爭優(yōu)，加強醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口行風(fēng)建設(shè)，開展體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查，為群眾提供貼心暖心的醫(yī)療保障服務(wù)。二是按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，簡化辦理流程，壓縮辦理時限，繼續(xù)大力推行一次告知、一表受理、一次辦好，積極實現(xiàn)一網(wǎng)通辦、一窗口受理、一站式結(jié)算，堅決取消不必要的環(huán)節(jié)和手續(xù)，不設(shè)立“其他材料”、“有關(guān)材料”等模糊條款，從源頭上徹底清除無謂證明、流程繁雜的問題。三是推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”。優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)，參保群眾可自主選擇使用社保卡（含電子社保卡）、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。依托全國一體化政務(wù)服務(wù)平臺，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)上辦理，實現(xiàn)“掌上辦”、“網(wǎng)上辦”。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”，開通職工醫(yī)保網(wǎng)上申報、基本醫(yī)保信息手機查詢，業(yè)務(wù)暢通辦理，及時高效。四是打通服務(wù)最后一公里。進一步延伸醫(yī)保服務(wù)，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記等業(yè)務(wù)下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至村一級，實現(xiàn)業(yè)務(wù)“就近辦”，讓群眾少跑腿，為群眾提供貼心暖心的醫(yī)保服務(wù)。

                       會同縣醫(yī)療保障局

2022年12月30日