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會(huì)同縣醫(yī)療保障局

                                  2023年工作總結(jié)及2024年工作計(jì)劃

會(huì)同縣醫(yī)療保障工作在縣委、縣政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在市醫(yī)保部門(mén)的指導(dǎo)下，持續(xù)深化醫(yī)保制度改革，加強(qiáng)醫(yī)保基金的運(yùn)行管控，準(zhǔn)確落實(shí)醫(yī)療保障政策，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，較好地完成了各項(xiàng)工作任務(wù)。現(xiàn)就工作情況匯報(bào)如下。

一、工作成效

（一）醫(yī)保基礎(chǔ)工作“實(shí)”。1.基金運(yùn)行平穩(wěn)高效。全面落實(shí)了基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇政策，2023年全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入31994.56萬(wàn)元，支出30916.4萬(wàn)元，結(jié)余1078.16萬(wàn)元；職工醫(yī)保基金收入8818萬(wàn)元，支出8168萬(wàn)元，結(jié)余650萬(wàn)元，收支平衡，略有結(jié)余，醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)高效。截止到12月底居民大病保險(xiǎn)支付3527人次，金額1443.34 萬(wàn)元; 醫(yī)療救助14821人次，金額1014.17萬(wàn)元(一、二類(lèi)對(duì)象門(mén)診救助8253人次，救助金額 137.33 萬(wàn)元,住院救助5868人次，救助金額643.07萬(wàn)元;三類(lèi)對(duì)象門(mén)診救助47人次，救助金額0.72萬(wàn)元，住院救助 653 人次，救助金額193.34萬(wàn)元; 再救助170人次，救助金額 39.71萬(wàn)元)。2.落實(shí)全民參保成績(jī)突出。我縣總參保人數(shù)為299274人，參保率為103.01%，特殊人群參保率100%，各類(lèi)符合政策要求的困難人員資助率100%。實(shí)現(xiàn)了參保全覆蓋，超額完成省、市下達(dá)任務(wù)，排名全市第三，被省稅務(wù)局、省醫(yī)保局聯(lián)合下文表彰。3.“兩病”用藥保障有力。加強(qiáng)對(duì)所納入“兩病”人員的門(mén)診用藥保障。全縣建檔登記的“兩病”患者，高血壓患者為25922人，糖尿病患者為8968人。全年高血壓、糖尿病“兩病”報(bào)銷(xiāo)83646人次，醫(yī)保基金支付340.37萬(wàn)元。4.帶量采購(gòu)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理落實(shí)到位。一是落實(shí)好國(guó)家組織藥品耗材集中帶量采購(gòu)。2023年開(kāi)展了14個(gè)批次的藥品集中帶量采購(gòu)，目前有7個(gè)批次采購(gòu)周期已經(jīng)到期，另有7個(gè)批次還在進(jìn)行當(dāng)中。第5至9批、省組織的兩個(gè)批次、省市際聯(lián)盟四個(gè)批次藥品集采的實(shí)施，完成了骨科、腎功能檢測(cè)試劑等各批次耗材集采。我縣轄區(qū)內(nèi)31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年共下達(dá)藥品集中帶量采購(gòu)訂單5440682個(gè)，涉及藥品1880個(gè)品規(guī)，采購(gòu)金額7967.79萬(wàn)元，現(xiàn)已完成收貨6815.13萬(wàn)元。各類(lèi)耗材采購(gòu)訂單253326個(gè)，采購(gòu)入庫(kù)數(shù)量357919件，入庫(kù)金額681.69萬(wàn)元。今年11月8日啟動(dòng)了醫(yī)保基金直接結(jié)算帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品貨款工作，已完成第一批醫(yī)保基金直接結(jié)算帶量采購(gòu)貨款支付77.79萬(wàn)元。二是與縣衛(wèi)健局聯(lián)合開(kāi)展了＂陽(yáng)光采購(gòu)＂集中專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)，對(duì)全縣31家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品耗材集中采購(gòu)進(jìn)行規(guī)范化整改。三是根據(jù)省市部署落實(shí)了種植牙收費(fèi)價(jià)格專(zhuān)項(xiàng)治理工作，組織種植牙醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入集中采購(gòu)范圍。四是組織各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)調(diào)評(píng)估。五是做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和新增、自主定價(jià)項(xiàng)目的備案管理，年內(nèi)新增備案項(xiàng)目16項(xiàng)。5.支付方式改革有條不紊。深入貫徹《懷化市DIP支付方式改革三年行動(dòng)實(shí)施方案》，落實(shí)我縣DIP支付方式改革任務(wù)，兩家試點(diǎn)醫(yī)院DIP全年預(yù)付總金額10773萬(wàn)元。第一批兩家試點(diǎn)醫(yī)院，已按年初預(yù)算進(jìn)行了預(yù)付，目前正在進(jìn)行特病單議審核和年度清算匯總。前三季度預(yù)清算平均支付率超過(guò)100%預(yù)盈，會(huì)同縣人民醫(yī)院DIP基金支付率在全市36家試點(diǎn)醫(yī)院中排名第9。根據(jù)全市統(tǒng)一部署于12月底前啟動(dòng)了第二批所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP改革，目前數(shù)據(jù)接口測(cè)試工作已經(jīng)基本完成，我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)上傳率和合格率完成100%。6.職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)順利推進(jìn)。今年先后組織召開(kāi)在職和退休的職工門(mén)診共濟(jì)醫(yī)保政策宣講會(huì)，將政策進(jìn)行了詳細(xì)解說(shuō)及正確引導(dǎo)。目前全縣30家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5家定點(diǎn)藥店開(kāi)通職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)，我縣職工門(mén)診共濟(jì)改革工作穩(wěn)步推進(jìn)，沒(méi)有發(fā)生群體性上訪事件。

（二）異地結(jié)算工作“暢”。為切實(shí)方便參保人員異地就醫(yī)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，扎實(shí)推進(jìn)異地就醫(yī)政策落實(shí)見(jiàn)效，一是積極宣傳異地就醫(yī)政策。為讓廣大參保人員充分了解跨市跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的政策要點(diǎn)、經(jīng)辦流程等內(nèi)容，利用“五進(jìn)”+全媒介方式，既進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)企業(yè)開(kāi)展面對(duì)面宣傳、發(fā)放宣傳單以及擺放相關(guān)醫(yī)保政策海報(bào)等，輔以短視頻、公眾號(hào)等新興媒介進(jìn)行宣傳，進(jìn)一步提高群眾對(duì)異地就醫(yī)政策的知曉度。二是積極落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算。縣內(nèi)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院均開(kāi)通住院和門(mén)診業(yè)務(wù)異地直接結(jié)算業(yè)務(wù)，已直接結(jié)算省內(nèi)病人849人次，跨省492人次。作為就醫(yī)地住院費(fèi)用省內(nèi)異地結(jié)算率82%；作為參保地住院費(fèi)用省內(nèi)異地結(jié)算率92.2%，跨省異地結(jié)算率68.1%，直接結(jié)算運(yùn)行穩(wěn)定。三是積極開(kāi)展“跨省通辦”事項(xiàng)網(wǎng)上辦、一次辦。讓群眾少跑腿，進(jìn)一步提升了群眾異地就醫(yī)結(jié)算的獲得感、幸福感和安全感。

（三）基金監(jiān)管效果“好”。一是規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的審核、審批及簽訂工作。2023年經(jīng)審核把關(guān)，組織符合條件的37家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和79家定點(diǎn)零售藥店簽訂了服務(wù)協(xié)議。二是加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管。2023年組織開(kāi)展3次定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾，116家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，共計(jì)退回違規(guī)資金13.63萬(wàn)元。通過(guò)開(kāi)展全覆蓋專(zhuān)項(xiàng)檢查，結(jié)合市局交叉檢查，共計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)116家，查處11家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)問(wèn)題線索，共追回醫(yī)保基金45.30萬(wàn)元，作出行政處罰44.68萬(wàn)元，約談4家醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，移送衛(wèi)健部門(mén)4家，行政處罰4家，行政罰款29.03萬(wàn)元，涉及問(wèn)題已全部整改到位，有效遏制欺詐騙保行為，確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行。重點(diǎn)針對(duì)我縣協(xié)議零售藥店的規(guī)范化管理，下發(fā)了《關(guān)于對(duì)我縣定點(diǎn)零售藥店規(guī)范化管理》的通知，對(duì)已開(kāi)通職工普通門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展全面排查整治，有效防范個(gè)人賬戶(hù)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金進(jìn)行違規(guī)套刷行為。三是開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動(dòng)。通過(guò)深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)宣講，政府網(wǎng)站、微信群等方式加強(qiáng)了輿論引導(dǎo)和正面宣傳，營(yíng)造了全社會(huì)關(guān)注、關(guān)心、參與醫(yī)保基金監(jiān)管的氛圍。四是創(chuàng)新了監(jiān)管方式。推行了輔導(dǎo)員制度，強(qiáng)化了事前監(jiān)管，大大降低了基金違規(guī)使用率，查處11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，違規(guī)使用基金43.28萬(wàn)無(wú)，僅占基金使用額度的0.27%。五是以信息化助力監(jiān)管。全面完成全縣36家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、81家定點(diǎn)零售藥店的雙平臺(tái)核對(duì)工作，全面完成醫(yī)藥機(jī)構(gòu)貫標(biāo)自查工作和結(jié)算清單上傳工作，完成率達(dá)100%，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議上傳率達(dá)100%。完成全縣1家三級(jí)醫(yī)院、2家二級(jí)醫(yī)院和縣城3家一級(jí)醫(yī)院接口改造工作。全縣117家兩定必驗(yàn)接口綜合改造調(diào)用率超過(guò)70%。大力推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保刷臉支付和智能場(chǎng)景監(jiān)管全覆蓋工作，截至12月底，全縣25個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，已有24個(gè)衛(wèi)生院開(kāi)通了醫(yī)保刷臉支付，15家開(kāi)通了智能場(chǎng)景監(jiān)控；4家藥店開(kāi)通了智能場(chǎng)景監(jiān)控。全力推動(dòng)醫(yī)保碼激活，截至12月底激活率達(dá)82.39%。

（四）經(jīng)辦體系建設(shè)“全”。“我在千里之外突然生病住院，家里人又不在身邊，一下子都不知道怎么辦了，沒(méi)想到第一個(gè)打電話關(guān)心和幫助我的竟然是會(huì)同醫(yī)保的工作人員……”，參保人張某梅在辦理異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)中的一句話，道出了會(huì)同醫(yī)保人服務(wù)群眾的暖心口碑，自會(huì)同縣推行醫(yī)保服務(wù)“不打烊”的工作方式以來(lái)，這樣的場(chǎng)景只是會(huì)同醫(yī)保服務(wù)提升提質(zhì)的一個(gè)縮影。一是健全經(jīng)辦體系，打通惠民“最后一公里”。進(jìn)一步推進(jìn)縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村（社區(qū)）三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)，重點(diǎn)圍繞醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)下沉和醫(yī)療系統(tǒng)兩條線，全面落實(shí)9項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦工作下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），4項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦工作下沉至村（社區(qū)），特門(mén)認(rèn)定工作下放至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開(kāi)通264個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)了群眾看病購(gòu)藥不出村。18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、243村（社區(qū)）設(shè)立了醫(yī)保服務(wù)站（點(diǎn)），明確了鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)保專(zhuān)干；36家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立了醫(yī)保辦及專(zhuān)干，三級(jí)幫代辦各盡其責(zé)、上下聯(lián)動(dòng)，讓醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)無(wú)死角。二是優(yōu)化醫(yī)保流程，推進(jìn)服務(wù)全面下沉。一直以來(lái)“門(mén)慢特、雙通道藥品”待遇審批辦理時(shí)限長(zhǎng)，流程復(fù)雜，是群眾的煩心事、揪心事，也是醫(yī)保經(jīng)辦工作的痛點(diǎn)、堵點(diǎn)。通過(guò)權(quán)限下放、精簡(jiǎn)流程，并對(duì)一些急、重癥患者的“門(mén)慢特、雙通道藥品”待遇認(rèn)定開(kāi)啟了“即報(bào)即審，審過(guò)即生效”的綠色通道。辦結(jié)時(shí)限由過(guò)去的一個(gè)月左右到現(xiàn)在的最快當(dāng)天批，最長(zhǎng)不超過(guò)15天，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)跑出了“加速度”。三是轉(zhuǎn)變工作理念，提升主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。積極推行醫(yī)保服務(wù)“不打烊”的工作方式，建立了縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作群，通過(guò)工作群將醫(yī)保工作覆蓋到八小時(shí)工作時(shí)間之外，只要群眾有需求，醫(yī)保工作者隨時(shí)在崗，讓醫(yī)保服務(wù)更有溫度。

（五）宣傳工作力度“大”。為進(jìn)一步做好醫(yī)保政策宣傳工作，提升醫(yī)保政策知曉率，一是創(chuàng)新線上宣傳方式。與本地網(wǎng)紅合作，通過(guò)幽默的形式，制作醫(yī)保宣傳短片5條，深受廣大群眾喜歡，單條視頻點(diǎn)擊率破萬(wàn)；開(kāi)辟會(huì)同縣醫(yī)保保障局公眾號(hào)，及時(shí)發(fā)布相關(guān)醫(yī)保政策宣傳視頻、文件，得到廣泛關(guān)注，單條新聞視頻觀看瀏覽量約3000余人。二是傳統(tǒng)線下宣傳并重。深入村社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)、醫(yī)院等地方開(kāi)展醫(yī)保政策面對(duì)面解讀，發(fā)放宣傳資料20余萬(wàn)份，做到服務(wù)群眾零距離。三是組織專(zhuān)題培訓(xùn)。今年先后組織召開(kāi)了全縣醫(yī)保工作會(huì)議，全縣縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)培訓(xùn)會(huì)、職工門(mén)診共濟(jì)政策宣傳會(huì)議以及18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別開(kāi)展了醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)員及政策培訓(xùn)會(huì)，將醫(yī)保政策層層培訓(xùn)到村。精心組織開(kāi)展了高標(biāo)準(zhǔn)的全縣醫(yī)保系統(tǒng)練兵比武大賽，被中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)雜志社經(jīng)驗(yàn)推介。今年以來(lái)開(kāi)展各類(lèi)宣傳培訓(xùn)活動(dòng)20余次，發(fā)布新聞信息47篇，其中國(guó)家級(jí)媒體2篇，省級(jí)媒體平臺(tái)14篇、市級(jí)21篇。

二、工作計(jì)劃

一要進(jìn)一步促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接。嚴(yán)格落實(shí)《湖南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》等相關(guān)政策。積極促進(jìn)三重保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，提升大病保險(xiǎn)“防大病”效能，發(fā)揮醫(yī)療救助“兜底線”作用。二要進(jìn)一步深化多領(lǐng)域醫(yī)保改革任務(wù)。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。及時(shí)落實(shí)國(guó)家、省醫(yī)保局調(diào)整的相關(guān)政策，全面落地2022版國(guó)家藥品目錄。深入推進(jìn)醫(yī)藥集中帶量采購(gòu)，進(jìn)一步擴(kuò)大藥品耗材帶量采購(gòu)范圍。持續(xù)完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)價(jià)格監(jiān)測(cè)評(píng)估。三要進(jìn)一步構(gòu)建多方位基金監(jiān)管格局。進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管力度，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)第三方服務(wù)和常態(tài)化監(jiān)督檢查、日常稽核、自查自糾等相結(jié)合的方式，建立健全醫(yī)保基金綜合監(jiān)管協(xié)同工作機(jī)制和醫(yī)保領(lǐng)域問(wèn)題線索移送工作機(jī)制，形成醫(yī)保基金監(jiān)管的強(qiáng)大合力。同時(shí)創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立醫(yī)療保障信用管理制度，全面推進(jìn)“全場(chǎng)景監(jiān)控”、“人臉識(shí)別”等新技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)高效精準(zhǔn)監(jiān)管。四要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦體系建設(shè)。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系建設(shè)，持續(xù)打造醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)示范窗口，將下沉事項(xiàng)辦實(shí)辦好，為群眾提供更貼心更暖心的醫(yī)療保障服務(wù)。

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